外科风云观剧有感。
作者丨杨明烽
来源丨医学界急诊与重症频道
《外科风云》一剧，个人觉得还是相当赞的，展示了一些现状，能引发一些思考，足以比肩《心术》、《医者仁心》。本人不讨论其中的权谋、宫斗，单纯讨论医疗。
观剧至第7集，展示了这样一个病例。患者中年男性，胸背部刀砍样痛，有高血压病史，经过超声、CT检查诊断为主动脉夹层，予急诊手术抢救。
根据剧中的设定，医院为一家医院，急诊科诊断该病例后，请的是胸外科、心外科、心内科、普外科会诊，且多处展示可知该院心脏外科和普胸外科是分开设置的。那现实中，主动脉夹层到底该找谁治疗呢？请谁会诊？
A型还是B型
主动脉夹层的基本分型方案是DeBakey分型和Stanford分型，后者于上世纪70年代由斯坦福大学的研究团队提出后，因其良好的预示预后和指导治疗方案的价值，被广泛采用，非常简洁：升主动脉受累的是A型，不管内膜破口在哪，因为自然病程预后极差，很少有活过一周的，所以要尽快手术，置换升主动脉一般即能取得良好的治疗效果；升主动脉没有受累的是B型，自然病程相比明显更佳，远低于手术死亡率，故可药物治疗，除非有病变主动脉段明显趋向不稳定或其他并发症的征象。
剧中，本人观看了陆晨曦检查的超声图像，隐约可见升主动脉内内膜片撕裂征象，综合后来病例讨论内容，可知夹层已累及腹主动脉，且麻醉后破裂、心包填塞，术中用胸骨锯正中开胸，等等信息，可知为A型主动脉夹层。
A型主动脉夹层找谁救？
剧中该病例是由庄恕和陆晨曦手术的，正中开胸、体外循环、置换人工血管，这可是心脏外科的看家并独门本领啊，他们两位不是胸外科的吗？胸外科可是开肺、开食管的，除了做肺移植的顶级大拿，一般用不到体外循环，怎么又做上主动脉手术了？
我个人认为，这个情节有一定合理性。
国内临床专业分科还存在一个发展整合过程。目前心脏外科和胸外科在专业学会和职称晋升上很大程度上是统合的，即心胸外科是外科学下面的一个分支。但就如剧中设定，医院心脏外科和胸外科是分开的，医院心胸分开已经运行很多年，医院，可能单纯开展心脏外科，并不开展普胸外科，或者相反。这就造成了不少麻烦，有些医生只受训过心脏外科专业，并不接触普胸外科业务，却在职称晋升时得纯理论学习这方面的知识。
医院，限于业务量、人员等因素，心脏外科和胸外科是合一设立的，称心胸外科或胸心外科。
而，庄恕，剧中设定，他是在美国受训的，美国已经开展专科医师培训好多年了，其专业设置中，心胸外科是一个专业，受训医师一般都要经过相当病例数的肺、食管、纵隔的普胸外科和心脏、主动脉的心脏外科训练，在专科医师培训结束后，如果有意愿还可以接受亚专科培训重点专攻其中某一方面。
所以庄恕主刀主动脉夹层手术，是完全有可能的，就是不知道，此时心外科的同事会不会有些失落。至于请傅博文院长，其受训的年代已是三十多年前，医院，应该基本没有心胸分设的案例，且作为院长，当然是可以过问的。
故在现实中，如果碰到A型主动脉夹层，请马上呼叫独立设置的心脏外科，或心胸外科，如这两个亚专业没有分开的话。
医院有独立设置的血管外科，如果是A型主动脉夹层，一般就不建议叨扰他们了。不过，医院，心脏外科和血管外科是合一设立的，那就放心打电话吧，他们很乐意接诊所有类型的主动脉夹层。
不过，因为A型主动脉夹层凶险异常，正如剧中展示，即使病人麻醉好了，也可能随时破裂，而即使此时破裂，通常也是抢救机会渺茫，所以国内在开展A型医院数量并不多，一般的省份，也就几家。
参考文献：图引自版Kirklin心脏外科学
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