摘自《国外医学》麻醉学与复苏分册年第16卷第3期
经颅多普勒监测在手术麻醉医院麻醉科黄宇光赵晚琴罗愛伦赵俊综述—、TCD技术的简介
TCD是采用超声多普勒原理进行脑血管血流动力学参数监测的新技术，它与传统的影象学检査如脑血管造影，核磁共振和CT等技术的区别在于，TCD可以连续、动态地观察脑血流动力学的变化，对颅内、外血管进行较为全面客观的评估，然而这些技术之间具有互补性。
TCD是相对简便易行、直接无创性测定脑血流(CBF)的方法，近年TCD已作为手术麻醉期间诊断性监测手段。它采用声波测定大脑基底动脉血流的速率，声波可穿过颅骨相对薄弱部位，当其抵达血流时，可反射出血细胞流动速率的信号，反馈至监测器。由于血细胞本身对声波探头有正反两个方面的运动，所以声波的速率反射回时产生相应改变，这种现象称为多普勒移动(Dopplershift)，它与血细胞流动速率和方向直接相关。在心脏收缩期血流速率较快，而舒张期血流较慢，血管中心部位的血流较周边的血流为快，因此产生血流速率不同的频谱,后者与氧饱和度仪或动脉压换能器产生的波形相似。TCD采用的高效能多普勒探头有2MHz、4MHz和8MHz，多选择颅骨较薄弱的部位进行监测。常用的定位有:经颞骨定位，经眼眶定位和经枕骨大孔定位，测定的最常部位为大脑中动脉，也可选用其他动脉如大脑前动脉、前交通动脉、大脑后动脉、后交通动脉和基底动脉等。临床上尤其是围手术期病人多采用2MHz超声束通过耳前较薄的颞骨定位，测定大脑中动脉的血流以获取最理想的脑血流信号。由于电脑技术在监测仪方面的应用，使得临床TCD的应用简便易行，重复性好，具有动态观察不同时间内平均血流速度和峰值血流速度趋势图的显示和相应的报警系统。目前已广泛应用于脑血管疾患的诊断、机能评估、手术和危重病人的脑血流监测及预后评判等方面。为了使TCD血流速率测定法与CBF直接相关，必须明确两点：①测定部位的血管直径与多普勒探头测量角度维持恒定。②大脑基底动脉的CBF必须与皮层CBF直接相关。
二、不同手术病人采用TCD监测的临床意义
1.全麻体外循环(CPB)下心脏手术
全麻CPB下心脏手术的病人围手术期神经系统并发症的发病率相当髙，脑卒中和其它统（CNS)的并发症约占5%?15%。术中CNS损害的原因主要有①低灌注、②栓塞、③脑血管阻力大、④血流-代谢失偶联。CPB期间导致脑组织低灌注的原因有:①灌注管的位置异常，在小儿麻醉时其影响尤为明显；②动脉狭窄;③脑血管异常;④灌注压过低。心脏手术尤其是CPB期间因血流下降引起CNS损害的另一原因是栓塞，常见的栓子为气栓、血栓、CPB回路中的异物。TCD对可能存在的气栓或栓塞尤为敏感，其反射的声波较对红细胞要敏感得多，髙密度TCD信号(HITS)往往提示有栓塞的存在，采用两导TCD同时观察监测泵流出端和大脑中动脉的血流，即可确定栓子可能的来源，TCD尚可自动计箅CPB期间通过血管的栓子总数目。在血管插管、体外循环转流、脱机以及拔管时，TCD监测栓子的存在尤为重要。一旦提示有栓塞存在，为避免由此引起的不可逆的脑损害，可采取下列措施:①对气栓可进行髙压氧舱治疗;②经CPB逆行灌注排除栓塞:③控制性髙血压，中度低温和脑保护性药物以控制或缩小脑损害的受累范围。另外引起脑功能损害的原因是脑血管阻力增高，多由于微小血管的淤滞，血管渗漏和术中液体过量引起。心脏手术期间引起脑损害的最后一个原因是脑血流和代谢之间的失平衡，多是由于快速或过度复温、深低温或麻醉过浅、肌松药量不足等。最近美国Duke大学的研究表明脑组织明显缺氧常常发生于复温尤其是复温过快时，并且脑缺氧的严重程度与术后病人识别功能障碍的严重程度直接相关。如果在TCD监测的同时监测脑的氧饱和度（或颈动脉体氧饱和度），则可同时评估血供与脑组织中氧的利用情况。TCD亦可应用于主动脉球囊反搏的病人，监测此时脑组织血供的反搏效果。
总之，TCD在这类手术中可通过对大脑中动脉血流的动态观察，及时发现脑组织血供的改变及可能的栓塞情况，从而减少或避免CPB及心脏手术后CNS的损害，TCD的功能在于：①及时发现脑组织的低灌注情况;②判断复温过快或过度所造成的脑不良影响；③发现可能的脑组织水肿;f监测脑中可能存在的各种栓塞;⑤估计麻醉�度或肌松状况。
2-灝动脉内膜剥脱术及大血管手术的麻醉
临床上行颈动脉内膜剥脱术或胸腹主动脉瘤切除术时，由于暂时阻断大血管或脑供血流而产生缺血性脑损害的危险，采用TCD监测在术前能有助于病变的定位诊断，确定狭窄的程度、范围及侧支循环状况。例如在颈动脉内膜剥脱术中，当夹闭颈动脉时，如导致中等程度血流减少，提示需在术中建立人工血管侧支分流以保证脑血流供应，因此，TCD可以探测颅内血流的变化，及时了解脑血管的自动调节功能，为手术麻醉期间提供客观的颅内外血流动力学依据。在大血管手术期间采用TCD可以及时发现术中存在的气栓或血栓，栓子在TCD图像上表现为一陡峭的髙振幅信号，血流声频可听见短暂的突发高尖声音，易于鉴别诊断，便于及时处理。TCD可以了解I型胸腹主动脉瘤深低温停循环后再灌注期脑的血流情况及I型胸腹主动脉瘤左心转流，阻断大血管后脑高灌注压及开放大血管时脑低灌注压是否造成脑血流改变及损害。此类手术的病人术后亦可经TCD判断手术疗效，即利用TCD探测吻合部位血流状况以及对手术前后颅内血流改善情况比较，也可应用于此类病人术后的定期随访。
3.TCD用于观察不同麻醉方法对颅内压的影响以及在脑外科手术中的应用
目前研究表明，TCD波形的改变和颅内灌注压之间存在着一定的相关性，有报告TCD能够及时反映颅内压(ICP)髙低的变化。可以无创性、连续性监测ICP。临床上可用于观察不同麻醉方法对ICP影响的比较研究，也可用于麻醉期间降低ICP处理的时机和效果的评估。尤其在颅脑外伤或术前ICP增髙的病人，术中行ICP监测尤其重要。TCD为麻醉医师提供了一种方便的监测ICP的手段，相信随着TCD应用的普及、经验的积累，可望进一步提高颅内高压病人麻醉手术的成活率，降低围手术期继发性脑损害发生率。
三、TCD在ICU和复苏病人的应用近年来，有报道在ICU的病人采用TCD监测，在蛛网膜下腔出血的病人，TCD可及时发现可能存在的脑血管痉挛及其严重程度。如果血管中血流速度恒定，当主要脑血管狭窄时，血流速度必然增快，TCD监测发现平均血流速度超过cm-S—1时，往往提示临床病人有脑血管痉挛的存在。在心脏骤停病人采用TCD监测，可及时了解心肺复苏期间脑血供情况及复苏的效果。TCD亦有助于ICU和lk床医师对病人脑死亡的诊断，已经发现脑死亡病人的TCD血流速率的波形有特征性改变，TCD监测在床边易于实施，简单快捷，可较为准确地诊断颅内循环终止和脑死亡,是临床终末期病人脑死亡的一种支持性诊断方法。总之，TCD作为一种新型脑血流动力学监测方法，具有广泛的临床用途，其价值有待于国内麻醉界同行在应用的过程中进一步验证。推荐阅读：
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