脑成像技术
CT和MRI均可通过密度或信号强度用于脑实质以及解剖结构的成像。在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：
（1）判断是否有脑出血；
（2）发现脑缺血；
（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。
一、CT
（一）CT是检测脑出血的“金标准”
NCCT因其检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物影响等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，是目前临床确诊急性脑出血的首选方法（图1），也是急诊鉴别缺血性卒中和出血性卒中、溶栓前排除脑出血最常规的筛查方法。NCCT可以显示直径＞5mm呈高密度区的急性脑出血。急性期颅内出血，NCCT呈高密度，系血液中血红蛋白密度高于脑组织密度所致，多为圆形或卵圆形。约24h后，高密度血肿周围常有一低密度环存在，由于血肿周围的水肿和析出的血浆，通常在出血第5天最明显。随着时间的推移，NCCT上的特征性高密度影逐渐减弱、消失，大约在8-10d后变为低密度影，通常出血1个月时，整个血肿呈等密度或低密度。
（二）CT是诊断蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）的首选影像学手段
表现为蛛网膜下腔内高密度影。以脑脊液结果作为对照标准，SAH症状出现12h内，16排CT的诊断敏感度为91％-97％。随着时间的延长，出血逐渐被吸收，NCCT上的高密度影逐渐减弱至消失。24h后，NCCT诊断SAH的敏感度下降为81％-84％，1周后的敏感度更低，仅为50％。综合研究报道，对于急性期SAH，NCCT诊断的敏感度为98％（95％CI97％-99％），特异度为％（95％CI97％-％）。临床常根据出血部位推测颅内动脉瘤的位置，如：鞍上池不对称积血提示颈内动脉段，外侧裂积血提示大脑中动脉段，前间裂基底部积血提示前交通动脉段，脚间池和环池出血常常无动脉瘤。
（三）CT在缺血性脑卒中诊疗中的作用
目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中的常规检查和首选检查手段。表现为低密度影，但在早期不一定都能显示低密度改变，故其重要作用是排除脑出血。在组织纤溶酶原激活物（tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）溶栓前采用NCCT排除颅内出血，是简便快捷的有效方法。在部分患者卒中超急性期（＜6h），NCCT可表现为灰质与白质分界消失，在溶栓时间窗内的检出率低于67％；
急性期（＜3d）可出现血管源性水肿，在缺血区的边界显示欠清低密度影，病灶局部会出现脑沟、脑裂变浅，大面积梗死则可因脑水肿而出现占位效应，从而出现中线结构的移位；
亚急性期（＜2周）即模糊效应期；
慢性期（1-2个月），由于病灶液化坏死，边界清楚的软化灶形成，而呈现出低密度影，病灶局部周围脑沟、脑池增宽，邻近脑室扩大，局部脑萎缩。
NCCT对急性缺血性脑卒中的敏感度取决于梗死灶的影像特点、临床检查的时间、研究人群以及其他因素，敏感度约为12％-92％，通常起病24-36h才出现低密度改变。美国神经病学会报道，NCCT对早期的脑梗死诊断的敏感度为31％。而NCCT对脑梗死早期征象（earlyischemicchanges，EICs）的探讨一直是研究的热点，是否对溶栓治疗有预测价值存在争议。
EICs包括以下几点：
（1）高密度的大脑中动脉/基底动脉征；
（2）脑沟消失；
（3）基底节/皮质下低信号；
（4）皮质灰质白质界限消失。
美国国立神经疾病和卒中研究所的NINDS研究发现EICs与卒中严重程度有关，而与溶栓治疗的不良预后无关。在年Wardlaw和Mielke的一项系统回顾性研究发现，来自15项研究的例患者中，早期CT征象检出的敏感度和特异度分别为66％和87％，但未发现相关证据证实其与溶栓结果存在相关性。EICs总分10分[Alberta早期CT评分（ASPECTS）]，Dzialowski等从欧洲-澳大利亚急性卒中研究（ECASSII）数据中对ASPECTS与溶栓预后相关性进行了研究，发现ASPECTS与t-PA溶栓效果不相关，但ASPECTS≤7分与溶栓相关的脑实质出血密切相关。大脑中动脉高密度影（hyperensemiddlecerebrlarterysign，HMCAS）可作为NCCT早期征象的特异性表现，往往提示脑梗死面积大，预后不佳。HMCAS与静脉溶栓后治疗效果不佳相关，提示早期即有神经损害以及功能缺损较严重。
（四）NCCT对缺血性脑水肿或出血转化的诊断
CT是对这两者随访最佳的影像方式。恶性脑水肿以及出血转化常为缺血性卒中不良预后的主要原因之一。卒中伴有恶性脑水肿患者病死率显著上升至40％-80％，其中10％-15％大脑中动脉阻塞的缺血性卒中可致恶性脑水肿。影像学表现为起病6h以内出现明显的低密度影≥1/3大脑中动脉支配区，以及起病1-2d内出现HMCAS、中线移位大于5mm，常提示恶性脑水肿以及预后不良。
（五）NCCT对短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）的诊断
NCCT不能直接诊断TIA，而是通过NCCT检查排除颅内出血和脑梗死后，结合临床表现方能确诊TIA。因此，NCCT对TIA的诊断是起间接作用的。
（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）的诊断
CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。
直接征象是指血栓本身征象，即静脉窦内三角形或条样高密度（图2A-D），约20％-25％患者可出现，1-2周内消失。但这一征象的特异度并不高，青年人的高血红蛋白血症、红细胞增多症、脱水等均可出现这一征象；
间接征象是指血栓形成后的继发征象，包括脑水肿、脑梗死、脑出血、脑静脉扩张以及大脑镰、小脑幕异常强化等。法国一项多中心研究发现，螺旋NCCT出现的高密度征，当密度＞70HU，对静脉窦血栓诊断很有价值，但除外上矢状窦水平位的高密度征。
Linn等的研究发现，NCCT上出现的皮质下对称性低密度水肿影或高密度出血影或细静脉征在大脑深静脉血栓形成中的敏感度和特异度分别为.0％和99.4％（图2E-L），而对于皮质静脉血栓形成的敏感度和特异度仅为64.6％和97.2％。
推荐意见：
（1）NCCT是脑出血和SAH的首选检查（I级推荐，A级证据）；
（2）对急性缺血性脑卒中患者应首先完成急诊NCCT，以排除脑出血（I级推荐，A级证据）；
（3）在rt-PA溶栓治疗前，应完成NCCT检查，以排除脑出血（I级推荐，A级证据）；
（4）NCCT是监测脑梗死后恶性脑水肿及出血转化的常用技术（I级推荐，A级证据）；
（5）NCCT可作为CVST首选检查技术，当显示双侧大脑皮质及皮质下区脑水肿及脑出血时，应考虑CVST的可能（II级推荐，B级证据）。
二、MRI
常规MRI扫描包括DWI、T1WI、T2WI和FLAIR。DWI利用分子布朗运动的原理，检测活体组织内水分子扩散运动。缺血组织在发病数分钟至数小时出现表面扩散系数下降，从而在DWI上表现出高信。T1WI图像对不同软组织结构有良好的对比度，适于观察软组织的解剖结构；T2WI对显示病变的信号变化比较敏感，利于观察病理变化。二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。
FLAIR是一种特殊序列，使脑脊液呈低信号，避免脑脊液产生的部分容积效应及流动伪影的干扰，增加病灶与正常组织对比，因此可显示脑脊液边缘易重叠的脑梗死；常规MRI不易区别SAH与脑脊液，而FLAIR像上，血性脑脊液T2值大于脑实质，信号比脑实质高，尤其对后颅凹少量出血更有价值。FLAIR被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。
（一）MRI在急性缺血性脑卒中诊断中的应用
MRI的DWI在缺血数分钟后即可出现异常高信号，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。T2WI一般在6h后出现病灶的高信号，T1WI出现病灶的低信号时间与NCCT相近。DWI可区分缺血性脑卒中的新鲜病灶和陈旧病灶，起病2周内为高信号，之后逐渐降低，可利用这一特征很好地对位置相近的新老病灶进行鉴别。在卒中发生24h内，DWI敏感度为80％-95％，同期CT敏感度却只有16％。
DWI未显示出急性缺血性脑卒中病灶的可能是脑干部位或病灶还未形成。在脑卒中超急性期（发病＜6h）及急性期，MRI敏感度及特异度分别为91％和95％，敏感度由高到低的顺序为DWI＞FLAIR＞T2WI。总结见表1。卒中患者标准的MRI检测序列应包括常规MRI（T1WI、T2WI和DWI）和三维时间飞跃法MRA（3D-TOF-MRA）。
对于后循环梗死，DWI敏感度高达80％-95％，DWI成像被认为是疑似后循环缺血性卒中最敏感的影像方法，而MRI常规序列（T1WI/T2WI）敏感度较低，假阴性率高达19％。
（二）MRI在TIA诊断中的应用
基于DWI对梗死灶的极高的敏感度，临床诊断TIA的患者也需要行MRI-DWI扫描，以排除脑梗死。临床研究表明，约50％的TIA患者在DWI图像上可见高信号改变，这一结果与组织缺血坏死程度有关。年，Al-Khaled等收集了例符合标准的TIA患者，并在发病后24h进行了DWI序列的MRI检查，结果发现11.1％的TIA患者被检测出DWI中急性梗死的征象，并与肢体无力、失语及NIHSS评分≥10分相关，提示TIA患者早期检测MRI-DWI对脑梗死预测的重要性。由于DWI在疑似TIA患者中发现梗死灶具有高敏感度，已经作为TIA急诊首要推荐检查，以排除脑梗死。
（三）MRI在脑出血诊断中的应用
MRI对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，主要与血管内红细胞的完整性及血红蛋白的演变有关。MRI在脑出血急性期、亚急性期及恢复期T1WI和T2WI均有不同程度的表现，但是由于缺乏特征性的表现，不建议用于早期脑出血的诊断。
梯度回波成像技术通过检测脱氧血红蛋白这一顺磁性物质在磁敏感序列梯度回波T2WI像上的显像，可以在急性期观察到低信号区内混杂斑块状信号，用于脑出血的早期诊断。近期研究发现MRI和CT对诊断急性脑出血的准确率均为96％，肯定了梯度回波序列对脑出血诊断的高敏感度和高特异度，与CT比较，还能检测到微出血病灶，获得更多的出血征象。
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