作者：LudovicCanaud,BenjaminO.Patterson,GeorgePeach,RobertHinchliffe,IanLoftus,MattM.Thonpson
目的：目前关于近端人造血管内支架联合远端裸支架技术治疗主动脉夹层的相关资料较为有限。这是一篇关于该技术临床疗效的系统评价。
方法：系统检索并回顾分析涉及近端人造血管内支架联合远端裸支架技术治疗主动脉夹层的相关研究。
结果：共纳入4项相关临床研究，运用该技术治疗了例急性（54例）和慢性（54例）主动脉夹层患者。技术成功率为95.3%（84%~%）。30天死亡率为2.7%（0%~5%）。30天并发症发生率为51.8%（0%~65%），其中包括脑卒中（2.7%）、截瘫（2.7%）、逆行性夹层（1.8%）、肾衰竭（14.8%）、严重心肺并发症（5.5%）、肠缺血（0.9%）。Ⅰ型内漏的发生率为9.2%（10/例）。随访期间，5例（4.6%）患者因主动脉破裂或主动脉修复而死亡。再次干预率为12.9%。2例（1.9%）出现迟发性逆行A型夹层，1例（0.9%）发生主动脉支气管瘘。较为常见的远期并发症为胸段支架移位（4.7%）。装置失效率为9.2%。所观察到的主动脉重构令人满意：既往研究报道的关于真腔的中期随访结果显示较高比例的患者出现了假腔缩小和真腔扩大。术后12个月时，分别有70.4%和13.5%的患者在胸段水平和腹主动脉段观察到了完全的假腔血栓形成。
结论：近端人造血管内支架联合远端裸支架技术是治疗B型主动脉夹层的合理方法之一，尽管不能完全抑制假腔开放，但其显著改善了真腔的灌注以及直径。目前这一技术的相关数据主要来自于一些小样本的病例报道，其结果存在较大变异性。
急性主动脉夹层是最常见的致命性主动脉病变，对于急性StanfordB型主动脉夹层的外科治疗依旧极具挑战性。对于无并发症的急性StanfordB型夹层的标准治疗是药物治疗，而对于并发夹层破裂、灌注异常、难治性疼痛、高血压无法控制以及动脉瘤样扩张者，则进行外科干预。
在过去的十年实践中，胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）越来越多地被用于处理这些需要外科干预的临床情况。该技术的目的是通过覆盖夹层破口以引导主动脉内血流优先流入真腔。有一项回顾分析显示，腔内修复术治疗复杂的急性B型主动脉夹层的30天死亡率（2.8%）低于开放手术，因此TEVER被认为是外科治疗的首选方案。尽管与开放手术相比有较低的死亡率，支架血管邻近的假腔也会形成血栓，但出于对其耐久性的考虑，支架血管技术用于治疗复杂的慢性B型主动脉夹层仍存在诸多争议。
Tsai及其同事的研究显示，自然病程中假腔发生部分血栓的B型主动脉夹层较完全性开放假腔患者的预后更差。然而，完全地隔离假腔却可以改善该疾病的预后。为了促使真腔扩张及假腔血栓形成，裸金属支架装置被用于胸腹主动脉，以诱导主动脉的重构。该技术的最终目的在于防止主动脉瘤的进展和破裂，并减少额外的手术。
本研究旨在对近端人造血管内支架联合远端裸支架技术治疗胸主动脉夹层的系列病例进行系统回顾分析。
材料与方法
检索策略
文献检索并确认过去10年里关于近端人造血管内支架联合远端裸支架技术治疗主动脉夹层的所有报道。通过电脑搜索～年的MEDLINE（NationalLibraryofMedicine，Bethesda，Md）数据库以确定英文待选文献。关键词包括“thoracicaorta（胸主动脉）”、“barestent（裸支架）”、“dissection（夹层）”、“endovascular（血管内）”and“PETTICOAT”。并且对检索出的论文及综述列表作进一步的人工评估。
文献选择
文献的纳入标准如下：报告了近端人造血管内支架联合远端裸支架技术治疗主动脉夹层，包括至少5例使用该方法的病例，且有临床疗效的报道。含有重叠数据的文献被排除。同一作者的多篇文献则选用最新或者数据最为详尽的那一篇用于分析。
数据析取
有关人口学、合并症、病例选择（急性及慢性夹层的比例、有症状患者的比例）、手术细节、技术成功率、早期及中期结果（内漏、逆行性夹层、主动脉破裂、卒中、截瘫、肾衰竭、肠缺血、严重心肺并发症、30天及中期死亡率、免于再次干预）的相关数据被析取。
重大并发症定义为主动脉修复相关死亡或下列术后住院期间发生的非致命性不良事件中的任意一项：中枢神经系统并发症（卒中或者伴有永久损害的脊髓缺血）、Ⅰ型内漏、逆行性Ⅰ型夹层、急性肾衰竭（定义为需要首次进行血透治疗）、心力衰竭、呼吸窘迫综合征或者严重肺部感染、肠缺血、主动脉支气管瘘以及计划外中转外科手术。
围术期重大并发症定义为术后30天内发生的重大并发症。中期并发症定义为30天以后发生的重大并发症。
结果
检索结果
经过文献检索并排除重复文献后共有4项研究被纳入（表1）。
病例选择
患者的人口学特征、临床表现以及合并症情况总结于表1和表2。平均年龄为57.5岁，75.9%的患者为男性。血管腔内修复的指征（表3）为具有复杂性主动脉夹层的特征（15例A型夹层vs.93例B型夹层；54例急性夹层vs.54例慢性夹层）。最常见的合并症为高血压（87.9%）、高脂血症（18%）、肾衰竭（15.6%）以及心脏疾病（12%）。
报道中最常见的手术指征为因分支血管阻塞或真腔塌陷出现的灌注不良（76/例，70.3%）。其他指征包括顽固性高血压（41/例，37.9%）、顽固性胸痛（36/例，33.3%）、急进型主动脉扩张（3个月内扩张5mm）或主动脉直径大于40mm（35/例，32.4%）以及主动脉周围渗出或血肿（10/例，9.2%）。数据分析时无法将急性和慢性夹层分开。
技术成功率（表4和表5）
每例患者植入人造血管内支架的中位数为1.27枚（范围，1～3），植入裸支架的中位数为1.27枚（范围，1～3）。技术成功率为95.3%（范围，84%～%），中位手术时间为分钟（范围，40~分钟）。23.1%的患者（25/例）实施了弓上分支血管的再血管化。共有32例（29.6%）患者需要附加其他血管腔内手术。1例（0.9%）患者由于裸露的金属支柱嵌入远端主动脉而转为开放手术。
围术期结果（表6）
围术期结果是指术后30天内发生的事件。30天总死亡率为2.7%（3/例）。早期并发症发生率为51.8%（0%～65%）。急性肾衰竭是其中最常见的早期并发症（14.8%，16/例），其中有6例患者需要透析治疗。依据分型情况对内漏进行报道的文献中，内漏的总体发生率为12%（13/例），其中Ⅰ型内漏为5.5%（6/例），Ⅱ型内漏为6.4%（7/例）。早期逆行性夹层的发生率为1.8%（2/例），围术期主动脉破裂的发生率为1.8%（2/例）。神经系统并发症的发生率为5.4%（6/例）；其中，卒中和截瘫各一半。早期再次干预治疗率为4.6%，主要是由于肾动脉闭塞、肠缺血、Ⅱ型内漏以及裸支架错位。
中期结局（表7）
中期结局是指30天之后所发生的事件。全因死亡率为3.8%（4/例）。有2例（1.9%）发生了迟发型逆行性A型夹层，有1例（0.9%）发生了主动脉支气管瘘。最常见的迟发并发症为支架移位（5/例，4.7%）。Ⅰ型内漏发生率为3.8%（4/例），报道中没有Ⅱ型内漏发生。迟发型主动脉破裂发生率为1.9%（2/例）。有8.5%（4%～13.3%）的患者由于逆行性A型夹层、Ⅰ型内漏、支架移位以及主动脉支气管瘘等并发症而需再次干预治疗（表8）。
重大并发症发生率
重大并发症定义为与主动脉修复相关的死亡或术后住院期间发生以下的非致命性不良事件：中枢神经系统并发症（卒中或者伴有永久损害的脊髓缺血）、Ⅰ型内漏、逆行性Ⅰ型夹层、急性肾衰竭（定义为需要首次进行血透治疗）、心力衰竭、呼吸窘迫综合征或者严重肺部感染、肠缺血、主动脉支气管瘘以及计划外中转外科手术。重大并发症的总体发生率为33.3%（36/例）。围术期重大并发症发生率为17.6%（19/例），中期重大并发症发生率为16.1%（17/例）。
装置设备性能
装置失功的发生率为9.2%（10/例）。报道中共有5例患者因组件分离或装置移位而不得不进行再次干预治疗。有1例出现了支架的局部破裂，有4例出现了支架的错位。
主动脉重构（表9）
胸主动脉段和腹主动脉段完全性假腔血栓形成率分别为31.2%～75%和3.1%～25.9%。并非所有研究都能提供这方面的全面的完整性数据，具有相关数据的病例数相对较少。文献报道的中期随访结果显示较高比例的患者出现了假腔缩小、真腔扩大（表9）。Nienaber及其同事报道的结果显示，术后12个月时真腔扩大同时假腔缩小，并且有75%的患者胸主动脉段假腔有完全性的血栓形成，而腹主动脉段的假腔情况并未描述。
Hofferberth及其同事平均随访57.3个月时发现：尽管74%的患者的胸主动脉段或腹主动脉段仍可观察到假腔内血流，但真腔的灌注和直径都有增加。
Melissano及其同事则发现：平均随访57.3个月后，胸主动脉段（%）和腹主动脉段（63%）的真腔大小均有显著增加（98%）。中期随访（1年和2年）时，主动脉总体大小有减至术前水平的趋向。关于假腔血栓形成率并未报道。腹主动脉段在最初的真腔扩大之后，通常都重构失败，真腔大小趋于稳定，而随着腹主动脉段假腔的扩大，腹主动脉总体呈现扩大的趋势。
Lombardi及其同事的报道显示，术后12个月时夹层主动脉的真腔扩大同时假腔缩小。有31%的患者出现了完全性的胸主动脉假腔血栓形成。分别有68.8%和96.8%的患者其胸主动脉段和腹主动脉仍可观察到假腔内血流。
讨论
使用人造血管内支架治疗复杂性胸主动脉夹层的缺陷之一在于，即使术中支架旁的假腔有血栓形成，由于来自残留破口或分支血管内膜分支血管开窗的逆向血流，假腔的血栓形成常常是不完全的。
不完全的血栓形成使得患者始终处于动脉瘤样退变以及主动脉破裂的风险之中。Tsai及其同事关于B型主动脉夹层自然病程的报道显示，假腔不完全性血栓形成较完全开放假腔者预后更差。因此只要有可能，完全地隔离假腔始终是治疗的目标。为了促使真腔扩张和假腔血栓形成，有些作者提出在远端胸腹主动脉使用裸金属支架。PETTICOAT（即暂时扩张以诱导完全贴壁，ProvisionalExtensionToInduceCompleteAttachment）技术由Mossop及其同事在年首次报道，年又有一组12例的报道。该技术使用人造血管内支架并于内脏动脉及肾动脉以下节段合并使用裸金属支架，消除了夹层破口并且增加了远端主动脉的真腔内径。
为了比较近端人造血管内支架联合远端裸支架与无远端裸支架的人造血管内支架在治疗主动脉夹层方面的效果，我们系统回顾了关于后者治疗急慢性复杂性主动脉夹层的病例报道（表10-12）。近端人造血管内支架联合远端裸支架技术的成功率保持在较高水平（95.3%），与先前报道的无远端裸支架的人造血管内支架腔内技术基本相同。本研究中，近端人造血管内支架联合远端裸支架技术治疗急慢性主动脉夹层的30天死亡率平均为2.7%，与最近报道的TEVAR治疗急慢性夹层的数据接近。然而，值得注意的是重大并发症的发生率，本研究中的汇总发生率高达33.3%（36/例），而一篇关于TEVAR治疗急慢性夹层的meta分析报道的主要并发症发生率为11.1%±1.4%。最严重的并发症主要为逆行性主动脉夹层累及升主动脉、神经系统并发症以及主动脉破裂。这种范围更广泛的处理，使得逆行性升主动脉夹层、神经系统并发症以及主动脉破裂的发生率都稍有升高，分别为3.7%比1.8%、5.5%比3.1%、3.7%比2.5%；但是，本研究中的病例所代表的是一个更难处理的患者亚群，有63.7%的患者有灌注不良或先兆破裂。Eggebrecht及其同事所报道的结果最让人满意，在12例具有灌注不良综合征的患者，总的重大并发症发生率为16.6%：其中1例因主动脉破裂而死亡，另外1例则因I型内漏而接受了再次人造血管内支架手术。这一较好的结果可能与其提倡分期处理的策略有关，让患者得以从最初的急性夹层发作以及初次手术中恢复过来之后，再评估有无需要再放置裸金属支架。近端植入人造血管内支架后，远端持续性的灌注不良综合征并不常见。Nienaber及其同事所报道的一组例患者之中只有12例患者出现了该情况（12%）。这就提示，只有在对一期近端破口封闭情况进行评估之后，才能计划二期植入远端裸支架，而不应一次性地进行广泛的胸腹主动脉腔内修复。
实现假腔内完全性血栓形成难度较大，而对这一目标的追求会带来多次手术、辐射剂量累积及对比剂暴露的风险。在全胸腹主动脉的治疗中，近端人造血管内支架联合远端裸支架技术应限制其需要附加手术的数量。其需要再次干预的重大并发症的发生率为16.6%，包括肾动脉堵塞、Ⅰ型内漏、逆行性夹层、主动脉破裂以及主动脉支气管瘘。
Hofferberth及其同事的报道称，附加的裸支架并不会影响分支血管的血流，这一结论需要进一步的验证。事实上，术中有19例患者施行了附加的腔内手术以保持内脏血管或髂血管的血流通畅。最近一篇关于无远端裸支架TEVAR技术治疗复杂性主动脉夹层的研究结果显示，其附加介入手术率远低于远端胸腹主动脉植入裸金属支架者的附加介入手术率（1%vs.17.6%）。
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