临床表现
graves"病可见于任何年龄,最多见于30～50岁起病一般缓慢,少数可在精神刺激或感染等诱因作用下,呈急性起病老年患者与小儿患者多呈不典型表现
graves病的临床表现可以分为三个主要方面:①甲主腺异常;②甲状腺激素增多的;③甲状腺外的异常表现:(a)眼征;(b)局部的粘膜性水肿和甲状腺性杵状指
一、甲状腺 graves"病多有甲状腺肿大,尤其在女性一般男性甲状腺肿大较轻有进甚至不能触及甲状朱肿大多呈弥漫性对称性,质地柔软少数患者可呈单结节或多结节性肿大,且不对称,有时甚至难以区分多结节性甲状腺肿和典型的graves病甲状腺肿甲状腺的血管征是甲状腺区的收缩期细震颤与收缩期杂音,主要见于重症患者甲状腺杂音应注意与某些大血管传导到颈部的杂音相区别,如主动脉或肺动脉狭窄、颈动脉狭窄和静脉莹莹音
二、甲状腺激素增多的影响
(一)代谢率增高症群 由于t3、t4增多,使分解代谢增强,氧化磷酸化脱偶联,机体氧耗增加,产热与散热失去平衡患者怕热多汗,查体时可发现皮肤温暖潮湿,尤以手掌、足心、脸面、颈胸及腋下较明显,皮肤因毛细血管扩张而呈现红润,体表温度升高,以致可有低热高代谢率与产热过多还可使患者体重锐减,倦怠无力,工作时注意力焕散,效率减低过多的甲状腺激素可促进肠道吸收,加还肝糖原分解,故常有餐后尿糖阳性、血糖升高、糖耐量受损;若患者原有糖尿病,则可使糖尿病加重,或使隐性糖尿病变为临床型糖尿病脂肪的过度氧化与分解,使体脂丢失,且胆固醇合成与转化为胆汁酸增速,排出增多,故常致血胆醇降低蛋白质则因高代的影响而呈现负氮平衡,以致肌肉等软组过多的消耗而消瘦软弱
(二)胃肠系统 患者消化功能增强,往往食欲亢强,食量与餐次增多,但体重却明显减轻老年患者食欲无明显增加,甚至减退,并伴随体重下降,枵呈恶病质少数年轻患者也可食量明显增大,而保持体重不变,肠蠕动过快,消化吸收不良也可导致腹泻,便次增多,大便呈糊状,含较多不消化食物有时脂肪消化吸收不良则呈脂肪痢由于营养障碍与过多甲状腺素的毒性作用,使肝脏轻度肿大,gpt和akp增高等,偶见黄疸有时可伴维生素b缺乏
(三)心血管系统 由于代谢亢进,甲状腺激素过多的毒性作用,以及心脏血管对儿茶酚胺的敏感性增强,患者感心悸气急,活动后加重老年人可出现心绞痛和心衰症状查体可发现心动过速,每分钟可至90～130次,睡眠时脉率仍可每分钟80次以上,且脉搏洪大有力血压可呈收缩性高血压,可达22.7kpa(170mmhg)以上,而舒张压可下降至9.33kpa(70mmhg)以下,脉压差增大;可见毛细血管搏动,触诊有水冲脉老年患者可发生阵发性室上性心动过速,心房扑动,心房纤维颤动与心力衰竭,年青患者以早搏较为常见心界可增大,第一心音亢强,心前区可闻及轻度收缩期杂音,舒张期杂音少见
(四)神经肌肉系统 有以下几种表现:①慢性甲亢性肌病(chronic thyrotoxic myopaty) 较多见,起病缓慢,常累及近侧大肌肉和肩或髋带肌群,呈进行性肌无力,对新斯的明无效,尿肌酸排泄增高(男性>456μmol/24h, 女性>760μ/24h)肌病与甲亢关系未明,一般认为系肌细胞线粒体受损,能量代谢障碍所致近侧大肌肉主要由含线粒体丰富的红肌组成②甲亢伴周期性麻痹(thyrotoxicosis associated with periodic paralysia)多见于东方国家人种,好发于年轻男性,发病迅速,下肢重于上肢,发作时可伴随低钾血症发病机理不明,可能和na-k泵的功能障碍,钾离子向细胞内转移有关③甲亢伴重症肌无力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)主要累及眼部肌肉,表现为睑下垂,眼球运动障碍和复视,朝轻莫暮重对新斯的明有良好反应④急性甲亢性肌病(acute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性延髓麻痹罕见、起病急,数周内可发生言语与吞咽困难,并可导致呼吸肌麻痹,也可与甲亢危象同时发生
除上述特别形式的神经肌肉异常外,患者普遍表现肌无力,倦怠,手震颤,腱反射亢强在儿童可出现舞蹈手足徐动症
(五)精神系统 易怒,好与人争吵,神经质,焦虑,失眠,猜疑等偶则可出现幻觉,躁狂或抑郁状态
老年人甲亢的临床表现,多与上述不符,呈不典型表现,应予以注意,突出表现为神志淡漠,嗜睡乏力,反应迟钝,明显消瘦,甚致恶液质症状多不典型,有时仅厌食,腹泻等消化系统症状,也可能仅有原因不明的心律失常,尤以阵发性或持续性心房颤动为多老年病者可合并心绞痛,心肌梗塞伴心衰高代谢症群不明显,易导致全身各脏器衰竭,并诱发危象此类老年人甲亢,称为隐匿型或逍遥型甲亢,或称淡漠型甲亢
三、甲状腺外的异常
(一)眼征 graves"病的眼征包括眼睑浮肿,结膜刺激,眼球突出,上眼睑挛缩上述征象可以单独发生,也可数种征象同时出现其中突眼征可与甲亢同时发生,也可在甲亢已被控制,甲状腺机能正常甚至甲状腺机能减退时发生,也可在甲亢前出现,少数患者行发生突眼,数年后才出现甲亢症
眼球突出可分为二类,即非浸润性眼与浸润性突眼非浸润性突眼又称良性突眼,患者往往无症状,仅有眼症:①眼裂增宽,眼球前突,用眼汗测定,突眼度一般<18mm(正常<16mm),目光有神,少瞬眼;②上眼睑挛缩,向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移;③眼球内侧聚合能力减弱;④向上看时,前额不起皱纹上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和上睑肌(muller肌)所致,球后压力改变不一定很大此类突眼预后良好,治疗效果好
浸润性突眼又称恶性突眼,患者常有显著的眼部症状,如怕光,复视、视力减退、异物感,眼球活动度受限,甚至固定眼球突出较明显,一般突眼度均>18mm,而且两侧可以不对称,读数差可≥2mm,但很少超过5mm由于高度突眼,眼睑不能闭合,结膜与角膜经常暴露,尤以睡眠时为著,从而引起充血、水肿,进而感染,导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎,以致失明浸润性突眼是由于眼眶内容物体积增大,压力增高所致,主要是由于脂肪增加,肌肉增粗,淋巴细胞浸润,水分和粘多糖含量增加所致本组突眼对治疗反应差,少数病人的突眼为进行性加重,若不给予有效的治疗可致失明
(二)局部的粘液性水肿 约5%的graves"病患者有局部的粘液性水肿本征多见于胫骨前,但身体其它部位亦可受累,如面部、足背和脚趾粘液性水肿区域的皮肤色泽变深、粗糙,毛孔增粗,呈桔皮状,汗毛粗糙,皮肤增厚而硬,有时呈大小不等斑块样结节,园形或椭园形,棕红色,高起周围皮肤一般无明显症状,有时有轻度发痒和烧灼感病理活检可见浅层皮肤有粘多糖透明质酸沉积,胶元增多,结缔组织纤维化,肥大与吞噬细胞增多发病机理与自身免疫有关
(三)甲状腺性杵状指(thyroid acropathy) 男女均可发生,指端皮肤粗厚,指(趾)增大,软组织肿胀,末端指(趾)肥大呈杵状x光照片可见指(趾)骨骨膜下新骨形成,此征少见
实验室及其他检查
任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二项以上的实验室检查检查的选择取决于医院的设备与医生的经验
一、基础代谢 约85%的患者高于正常范围(-10～+15%),其程度与病情相一致临床上一般将+15～+30%归为轻型,+30～60%为中型,>+60%为重型判断基础代谢时,应注意下述影响基础代谢升高的因素、如妊娠、发烧、心肺功能不全、白血病、恶性肿瘤、情绪、药物(肾上腺素、麻黄素、咖啡因及氨茶碱等)及代谢紊乱的疾病临床上也可用下列公式估计,方法是禁食12小时,睡眠8小时后,清晨空腹,静卧时测脉率、血压,然后用下列公式计算,可供参考
基础代谢率(%)=(脉率+脉压差)-111
基础代谢率(%)=0.75[脉率+(0.74×脉压差)]-72
二、循环甲状激素水平的测定 目前测定的方法主要有放射免疫分析法(ria)与竞争性蛋白结合分析法(competitive protein binding analysis cpba).
(一)血清总甲状腺激素(tt4)与总三碘甲腺原氨酸(tt3) 正常人血中t4浓度较t3高30倍,t3、t4绝大部分与血清中蛋白质相结合,游离的极少(游离t4占总t4的0.03～0.05%,游离t3占总3的0.05)结合的与游离的t3、t4处于动态平衡tt4与tt3可以较准确地反映甲状腺功能,甲亢时tt4与tt3均可升高,其中tt3对诊断甲亢意义较大,若tt4正常,只有tt3升高,可诊断为“t3型甲亢“正常tt4约为580～1608nmol/l(45～125ng/ml),tt3约为12.3～14pmol/l(0.7～2.1ng/ml)tt4与tt3的测定受甲腺结合球蛋白(tbg)的影响,如妊娠、雌激素、奋乃静、遗传性tbg增多症及病毒性肝炎均可因tbg的增加,而使tt4与tt3亦增高;反之,在肾病综合症,严重肝衰竭、活动性肢端肥大症、遗传性tbg减少、服用强的松或雄激素时可因tbg减少,使tt4、tt3下低,分析时必须注意
(二)血清游离甲状腺激素(ft4)与游离三碘甲腺原氨酸(ft3)ft4与ft3是甲状腺激素的生物活性部分,能直接反映甲状腺功能;不受tbg的影响正常值,ft4为9.11～25.47pmol/l(7.08～19.79pg/ml),ft3为3.19～9.15pmol/l(2.08～5.96pg/ml)
(三)血清反三碘甲腺原氨酸(rt3) rt3是存在于正常人血清中的一种无活性的甲腺激素,即3,3’,5’一三碘甲腺原氨酸其浓度很低,仅为t3的1/5～1/4,正常值为0.559～0.882nmol/l(0.364～0.574ng/ml)甲亢时,rt3也升高,rt3/t3比值不变
三、血中甲状腺激素浓度的间接测定
(一)甲状腺激素结合试验(thbt)或125i-三碘甲腺原氨酸吸收试验(125i-t3u)血中甲状腺激素,(t4)绝大部分都与tbg结合结合t3与tbg结合不及t4牢固,易被后者所取代t3和tbg结合的量取决于tbg被t4饱和的程度或未结合tbg的剩余结合容量加入一定量的125i-t3于病人血清中,125i-t3即与血清中tbg剩余结合容量结合,未被结合的呈游离状态的125i-t3则可被红细胞、树脂或活性炭等吸附剂所吸附,测定吸附的游离125i-t3(吸收试验)或测定血浆tbg结合125i-t3(结合试验),就能了解tbg剩余结合容量,从而间接反映血循环中t4的浓度如作吸收试验,125i-t3吸收率在甲亢时升高;如测tbg结合125i-t3的结合率,甲亢时则减低国内125i-t3红细胞吸收率,各单位不一,一般正常值为13±4.6%,>;17%可诊断甲亢也可用125i-t3结合率与正常者的比值,正常值为0.99±0.10,神经官能症精神神经症候群与甲亢相似,但无甲亢的高代谢症群,食欲不亢进,双手平举呈粗震颤,入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征,甲状腺功能检查正常
三、其他原因的甲亢 如垂体性甲亢,自身免疫性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,异原性tsh甲亢等,均可通过相应的特别检查加以鉴别
四、其他 消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别;腹泻须与慢性结肠炎等鉴别;心律失常须与风心病、心肌炎及冠心病等鉴别单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别
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