陈忠腹主动脉瘤腔内修复术后II型内漏的

陈忠

首都医科医院

擅长各种血管外科疾病的诊断、开放手术治疗与腔内治疗，在血管腔内技术和开放手术相结合...

　　腹主动脉瘤腔内修复术(Endovascularabdominalaorticaneurysmrepair,EVAR)在解剖条件适合的前提下,目前已经被认为是肾下腹主动脉瘤首选的治疗方法。与经典的开腹手术相比较，EVAR具有无可置疑的微创优势，因此具有更低的围手术期死亡率、并发症发生率以及更短的住院和术后监护时间。

　　但是EVAR术后内漏的发生是导致动脉瘤瘤体继续增大、甚至破裂,以及需要再次干预治疗的最主要原因。与I型内漏相比较，EVAR术后II型内漏被很多医生认为是“较为良性的”，基于其“较低的发病率”、可以自愈，以及少有破裂的风险。

　　我们回医院血管外科肾下腹主动脉瘤EVAR术后II型内漏的发现、随诊以及治疗情况，并做进一步探讨。

临床资料:

　　我们回顾性分析自年1月至年4医院血管外科接受EVAR治疗的肾下腹主动脉瘤病例,入选标准入下:(1)肾下腹主动脉瘤接受EVAR治疗的平诊病例（排除破裂腹主动脉瘤急诊治疗的病例）,(2)随诊资料齐全，包括：EVAR术后即刻的腹主动脉造影；出院前常规腹主动脉CTA和彩色超声多普勒复查；术后随诊最短为3个月的影像学资料(腹部CTA和彩色超声多普勒)，（3）排除确诊有I型、III型或IV型内漏的病例。

一、一般情况

　　本研究共收录病例例，其中男性例（84.94％），女性50例（15.06％），年龄为（70.5±8.93）岁，随访时间3-月，平均随访时间17.9月。发现EVAR术后单纯II型内漏(未合并其它型内漏)36例，发生率10.84％。其中男31例（86.1％），女5例（13.9％），平均年龄为71±9.8岁。II型内漏来源如下:肠系膜下动脉来源12例（33.3％）；腰动脉来源12例（33.3％）；髂内动脉来源1例（2.8％）；来源不明11例（30.5％）。其中II型内漏来源不明者均明确排除其它类型的内漏,诊断为II型内漏,其来源可能为肠系膜下动脉或腰动脉来源。本组病例中未明确诊断有来源于副肾动脉或骶正中动脉者。EVAR术中应用覆膜支架系统包括：COOKZENITHFLEX覆膜支架5例(13.8％)、GOREEXCLUDER覆膜支架9例(25％)、MEDTRONICENDURANT覆膜支架20例(55.6％)、MEDTRONICTALENT覆膜支架1例(2.8％)以及上海微创MICROPORT覆膜支架1例(2.8％)。合并疾病包括高血压24例(66.7％)，冠心病16例(44.4％)，糖尿病4例(11.1％)。

二、II型内漏的诊断和随访

　　本组病例均在EVAR术后即刻行腹主动脉-双髂动脉造影，以明确有无内漏存在。术后随诊检查包括腹主动脉CTA和彩色超声多普勒，以评估腹主动脉瘤腔内修复效果以及有无内漏存在等情况。术后3-14天完善术后复查；术后3个月常规第一次随诊；此后依据复查结果常规间隔6-12个月随诊。在随诊过程中如果发现有内漏出现或者瘤体直径增大者，建议每3-6个月随诊，直至2次以上随诊结果瘤体直径无增大者改为间隔6-12个月随诊。

　　本组36例II型内漏中，21例（58.3％）为术后即刻动脉造影显示II型内漏存在，该21例中7例未应用抗血小板药物，9例应用一种抗血小板药物，5例应用两种抗血小板药物。均未应用抗凝药物治疗。

　　另15例（41.7％）EVAR术后即刻动脉造影未发现内漏，随访过程中发现II型内漏存在。其中8例为出院前复查诊断为II型内漏。另外7例分别在随访第4、6、12、13、28、32和50个月时诊断为II型内漏，EVAR术后随诊发现II型内漏的平均时间为20.7个月（未包括出院前复查诊断者）。

　　本组中2例为随诊过程中彩色超声多普勒首先发现II型内漏，并经动脉造影确诊，而同期的CTA检查并未发现内漏。其余病例均为CTA首先发现或CTA与彩超同时诊断II型内漏。

治疗和结果

　　本组病例中，II型内漏自愈率为47.2％（17/36），其中EVAR术后出院前自愈率为33.3％（12/36）；随诊过程中自愈率为13.9％（5/36）。随诊过程中瘤体直径无明显增大（直径较术前增加5mm或缩小者）27.8％（10/36）。二次干预治疗率11.1％（4/36）。失访率13.9％（5/36）。详细情况如下:

　　本组中21例为EVAR术中即刻动脉造影发现有II型内漏，在术后均给于严格控制血压，对于无合并严重的心、脑血管狭窄性疾病者，且在患者能够耐受的前提下控制收缩压于-mmHg；停用抗凝和抗血小板药物（伴随疾病病情允许的前提下）。其中12例患者出院前诊断II型内漏消失，为术后7-14天后腹部CTA和彩色超声多普勒确诊；该12例中有3例失访，其余9例在平均随访11.4月(3-26月)过程中未发现瘤体直径增大及内漏复发。另9例出院时II型内漏仍存在者，瘤体直径均较术前无增大：其中4例失访；2例在随访4月后内漏消失且瘤体直径无增大，3例分别在随访3、13、24个月后内漏仍存在，瘤体直径均无明显变化，目前仍在随诊中。

　　本组中15例为术后随访过程中发现II型内漏。其中8例患者出院前复查发现II型内漏（其中1例在随访39个月后内漏仍存在，且瘤体直径增大，行动脉栓塞术。1例失访。3例分别随访3、11、11月后内漏消失，瘤体直径无增大。另3例分别随访3、4、22月后内漏仍存在，瘤体直径无增大）。4例患者分别在随访4、12、13、32个月时发现II型内漏存在，瘤体直径无增大，目前继续随诊。3例分别在随访6、28、50月后发现瘤体增大超过5mm且明确II型内漏存在，均行经动脉栓塞术治疗。

　　本组中有4例行2次干预治疗。其中1例EVAR术后出院前复查CTA瘤体直径较术前增大5mm，随诊2年瘤体直径稳定无继续增大，并未发现内漏存在；术后28个月复查发现瘤体直径较术前增大约10mm，动脉造影诊断为腰动脉来源II型内漏，行左侧肱动脉穿刺入路，经左侧髂内动脉选择双侧腰动脉弹簧圈栓塞成功；栓塞术后随访12个月瘤体直径缩小且II型内漏愈合。1例EVAR术后出院前复查CTA瘤体直径较术前无增大，但是有II型内漏存在；持续随诊至术后第39个月发现瘤体直径增大11mm伴经对侧髂内动脉和同侧股深动脉来源,灌注髂内动脉形成II型内漏；行患侧股总动脉穿刺入路，经股深动脉应用弹簧圈栓塞髂内动脉和瘤腔成功，即刻动脉造影无内漏；术后复查提示II型内漏存在，瘤体直径较栓塞术前缩小3mm，栓塞术后随访21月II型内漏仍存在，瘤体直径无增大，目前仍在随诊中。1例EVAR术后瘤体直径缩小或无改变，且未发现内漏；在术后随诊至第6个月时发现肠系膜下动脉来源的II型内漏伴瘤体直径增大10mm；经左肱动脉穿刺入路，经肠系膜上动脉选择至肠系膜下动脉开口行弹簧圈栓塞成功；栓塞术后随访12个月瘤体直径缩小且II型内漏愈合。1例EVAR术后瘤体直径缩小或无改变，且未发现内漏；在术后随诊至第50个月时发现腰动脉来源II型内漏伴瘤体直径增长18mm；行右侧股动脉穿刺，经覆膜支架髂支与自体动脉间选择进入II型内漏瘤腔中行弹簧圈栓塞成功；于栓塞术后3、6个月随诊II型内漏存在但瘤体直径无增大；随诊至栓塞术后10个月发现II型内漏存在且瘤体直径增大10mm，但是患者拒绝再次干预治疗；随诊至栓塞术后15个月时出现动脉瘤破裂，瘤体直径较栓塞术后增大20mm，急诊行腹主动脉瘤切除、腹主动脉至双侧髂总动脉人工血管间置移植术成功,术中确诊为腰动脉来源导致II型内漏；目前开腹术后随访6个月患者情况良好。

　　本组4例EVAR术后II型内漏2次干预治疗(11.1％,4/36)，均行经动脉途径弹簧圈栓塞术，技术成功率为％。栓塞术后II型内漏复发2例（50％），均为瘤腔内弹簧圈栓塞；另2例靶动脉栓塞（双侧腰动脉和肠系膜下动脉）者，随诊12个月无复发。栓塞术后腹主动脉瘤破裂1例，经开腹手术治疗成功。本组EVAR术后II型内漏导致腹主动脉瘤破裂率为2.8％(1/36)。无相关死亡病例。

讨论

　　首先,并不是所有的II型内漏均可以EVAR术后即刻的动脉造影时出现或者是发现。本组36例II型内漏中，有7例(19.4％)是在随访第4-50个月时才发现II型内漏。文献报道随访中II型内漏发生率为4.5％-16％，时间为术后10-48个月。其次,在随访过程中瘤体直径缩小或稳定的病例,仍有瘤体直径增大甚至破裂的风险。本组中有3例均是在较长时间的随访瘤体直径无增大的情况下，分别在术后28、39和50个月时发现瘤体直径明显增大而给予二次干预治疗。因此，腹主动脉瘤EVAR术后持续的随访是十分必要的，尤其对于有瘤体直径进行性增大者和已经发现有II型内漏的病例术后更应该严密随访。

　　对于II型内漏的诊断，多数文献推荐腹主动脉CTA作为首选，亦有文献报道应用彩色超声多普勒作为诊断依据。本组中有2例为彩色超声多普勒首先发现II型内漏，而同期的CTA检查只是发现瘤体直径增加，而未发现瘤腔内有造影剂显影。可能与CTA采集影像的时机相关，延期像的采集可能有助于CTA对于内漏的发现和诊断。而对于瘤体直径的测量，毋庸置疑CTA肯定更为精确。所以我们建议EVAR术后随诊，CTA和彩色超声多普勒都是必要的。

　　II型内漏是EVAR术后比较常见的并发症（本组发病率为10.84％，文献报道为4.5％-16％）。虽然其有较高的自愈率（本组47.2％，文献报道35.4％）；而且很多病例在中、长期随诊过程中腹主动脉瘤瘤体直径无明显增大甚至缩小（本组为27.8％）。由于以上原因II型内漏容易被忽视。但是II型内漏确实可以导致瘤腔的增大甚至导致瘤体破裂，文献报道其发病率为0.9％，本组中有1例II型内漏导致的瘤体破裂。因此，对于持续存在的II型内漏且导致瘤体明显增大者应给予积极的二次干预治疗。

　　有研究提示EVAR术后随访2年,腹主动脉瘤的破裂率为1.8％,存在II型内漏者与没有II型内漏两组对比无统计学差异。因此很多学者认为II型内漏是”良性”的,应给予保守治疗。并无证据证明控制血压和停用抗凝、抗血小板药物有助于内漏的自愈。

　　针对II型内漏干预治疗的标准目前尚无一级循证医学证据的推荐。有学者认为持续存在的II型内漏均应积极干预治疗，但是基于II型内漏较高的自愈率；中、远期随访中自愈的可能（本组最长时间为术后11个月，文献报道为4年）以及较多病例在随诊过程中瘤体直径稳定，我们认为此观点过于激进。还有学者推荐II型内漏导致瘤体直径增加5mm者应干预治疗，其依据只是“瘤体直径增加5mm可以除外测量误差”，即一旦发现瘤体直径增长就应干预，此观点并无证据支持。目前有治疗指南推荐（2b级证据）：II型内漏瘤体直径无明显增大者，保守治疗应作为首选；II型内漏持续存在且瘤体直径增长≥10mm是干预治疗的指证，且腔内治疗作为首选。我们以此作为II型内漏干预治疗的标准。

　　II型内漏干预治疗的方法包括：开腹手术靶动脉结扎和直视下瘤腔穿刺栓塞、腹腔镜下靶动脉结扎术（以上2种治疗方式临床上已经极少应用）、CT引导经腰穿刺栓塞术和经动脉途径栓塞术，开腹行腹主动脉瘤切除人工血管移植术只作为腔内治疗失败时应用。

　　文献报道CT引导经腰穿刺瘤腔栓塞术与经动脉途径栓塞术相比，具有较高的技术成功率（81％/62.5％,P=0.）和较低的栓塞术后II型内漏持续存在(19％/35.8％,P=0.)。但是此治疗方法有导致肺动脉栓塞和刺破覆膜支架导致III型内漏的风险，多数学者只是将其作为经动脉途径栓塞术失败后的后续治疗措施，而不作为首选。

　　经动脉途径栓塞术是目前临床上更多应用的治疗II型内漏的方法。其技术成功率较低，系统回顾性研究报道其技术成功率只有62.5％；而以无II型内漏复发作为标准，其成功率为15％-89％。经动脉途径栓塞术失败的原因多为入路动脉开口选择困难（分支动脉较多）以及入路动脉长且迂曲难以达到靶动脉部位。本组技术成功率为％，但是有2例II型内漏复发（50％）。我们的经验是支撑导管的应用有助于通过迂曲和长的路径到达靶动脉开口部位；髂内动脉与腰动脉、髂内动脉与股深动脉等侧枝循环丰富，如果选择或通过困难，可以尝试选择其它路径到达靶动脉，本组中1例为经右侧髂内动脉选择进入患侧髂内动脉失败，而改行经患侧股动脉顺行穿刺，经股深动脉选择进入髂内动脉成功进行瘤腔内和髂内动脉栓塞。栓塞术后II型内漏复发多被认为有以下原因：新通路的开放，灌注瘤腔以及被栓塞动脉的再通。我们的经验是应用弹簧圈栓塞靶动脉的起始段（靶动脉于瘤腔的开口部位），栓塞效果确切，而且能够避免因侧枝建立导致内漏的复发；选择进入瘤腔后行动脉造影是必要，有助于发现其它的灌注动脉，本组中有1例（图1）髂内动脉造影显示左侧1支腰动脉灌注瘤腔形成II型内漏，选择进入此腰动脉后瘤腔内造影显示对侧腰动脉显影，经瘤腔选择对侧腰动脉行双侧腰动脉开口部位栓塞成功，目前已经随诊12月II性内漏无复发，瘤体直径缩小。临床上应用的栓塞物包括：弹簧圈、凝胶、硬化剂和血管塞等，其中以弹簧圈和各种凝胶较多应用。其中以凝胶更为多用，且有文献认为应用凝胶行靶动脉和瘤腔内同时栓塞有助于降低II型内漏的复发率。但是应用凝胶栓塞有导致异位动脉甚至肺动脉栓塞的报道。本组病例均应用弹簧圈进行栓塞。

　　EVAR术后II型内漏是比较常见的并发症，在中、远期随访中II型内漏的出现甚至导致瘤体直径增加并不少见，因此对于EVAR术后严密随访十分重要，尤其对于瘤体直径增大者。应用支撑导管行经动脉途径栓塞术，有助于到达靶动脉开口部位。应用弹簧圈进行靶动脉开口部位确切栓塞可能会降低II型内漏的复发率，且安全。其远期疗效有待于更长时间的随访和更多的病例积累。

图1a：

左髂动脉造影显示经左侧髂内动脉-腰动脉,

导致II型内漏

图1b

经左侧腰动脉选择性造影：II型内漏显影，双侧腰动脉均有显影

图1c

弹簧圈栓塞双侧腰动脉，造影显示II型内漏消失

作者：寇镭陈忠唐小斌吴章敏刘晖杨耀国王盛刘硕吴庆华