不典型蛛网膜下腔出血，临床上容易忽视而被漏诊，该病例提醒我们，结合临床，注意高信号细节，及时腰穿，从而掌控全局。
1、病史：
75岁女性，既往有高血压病史，服药不详，血压控制不详，无其他疾病平时无明显不适。入院3小时前突发头痛，后枕部持续性胀痛，中度，可忍受，无恶心、呕吐，精神状态可。头颅CT报告可疑血管影，余无异常。可以先不往下看，自己仔细看看能发现什么？
2、病情诊断及思路：
结合患者老年女性，突发头痛，既往从无头痛病史，无焦虑抑郁等精神心理疾病。凭借经验看向脑室脑池系统，结果发现了四脑室高密度影，立即判断是否为出血，再思考：如果是血管影，不是很像，大家想，血管在哪里？脑干的腹侧呀，两条椎动脉在桥延沟水平合成基底动脉。。。。都是在腹侧，在四脑室里从未可能是这种粗大的血管影，当时判断脑室出血，可是三脑室、鞍上池、侧裂池、基底部都没有明显异常，诊断SAH是否欠妥当，为了拿到铁的证据，立即行腰穿检查，结果发现三管实验是均匀一致，更加支持了脑室出血诊断。
3、病因分析及思路：
从片子上我们可以看到四脑室偏下部甚至延髓平面，脑室有高密度影，结合病史考虑出血。脑脊液是相通的，是无限循环的，每日生成约ml，为什么其他层面没有看到？这么局限？
当时考虑如下：
3.1、脑室出血或SAH最常见的就是动脉瘤、血管畸形、磨牙磨牙病等，既然侧裂池、鞍上池没有发现异常信号，证明出血的位置很靠下。
3.2、时间太短，没来得及循环。
3.3、下一步应该及时行CTA检查，查看有无血管瘤或畸形。如果有更好，如果没有发现异常，还要考虑有无脊髓表面血管畸形，如AVM等，椎管内出血蔓延至脑室，要进一步查颈胸腰全段MR。
4、当然检查结果就顺着我们的思路一步一步接近事情的真像。有时候诊断疾病真的就像悬疑小说，按着自己的假设，一步步印证，非常神奇，当结果出现在眼前，就兴奋、激动，可以断案了。没错，你来了，椎动脉V4段动脉瘤。
5、结案了：
原发性脑室内出血最常见的病因是脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形，其他常见的原因有高血压以及烟雾病。其中青少年以脑动静脉畸形和动脉瘤多见，老年病人以高血压多见。
继发性脑室内出血最常见的病因是高血压，其次为动脉瘤、脑动静脉畸形和烟雾病，其他少见病因有颅内肿瘤出血、凝血功能异常、脑梗死后出血等。
高血压病是导致原发性脑室出血的主要原因之一，出血主要来自脉络丛或脑室壁小血管。动脉瘤破裂也可导致脑室出血，引起脑室出血的最常见前交通动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤等。
医院神经
（李神经群12群CEO）
编辑：伊万
????：诊治微小动脉瘤启示录--细节决定成败
????：如何进李神经会诊中心群？
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