近年来，腔内技术的发展迅速，TEVAR已经成为主动脉夹层的主要治疗方法，其目的是封堵近端破口、假腔内血栓化、改善血管重塑、扩张真腔。但是随着随访时间推移，TEVAR术后并发症逐渐凸显，再次干预措施越来越重要。在年8月3～4日，在长沙举行的第八届湘雅血管论坛上，医院介入血管外科的王庆医师就肌几例主动脉夹层介入术后再干预的病例，就再干预策略作了精彩的演讲。
TEVAR术后面临的主要问题包括近端内漏问题：近端健康锚定区的充足与否、支架尺寸选择、主动脉弓部的挑战；远端破口问题：远端破口血流倒灌、假腔内血栓化差；假腔供血脏器血栓化后导致器官灌注不良：部分器官夹层假腔供血，TEVAR术后灌注不良，需要积极干预挽救器官功能。病例分享
病例1（男性，40岁）主诉：突发胸背部剧烈疼痛1天。
CTA：B型主动脉夹层。
手术策略：常规TEVAR术。
术后造影：第一破口封堵良好，近端假腔显影消失。
术后随访：术后3月CTA显示近端内漏。
再次干预策略：近端植入支架+体外开窗，将锚定区延伸至LSA与LCCA之间。
术后造影：内漏消失。
病例2（男性，64岁）主诉：间断胸背２年。
CTA：B型主动脉夹层。
手术策略：常规TEVAR。
术后随访：术后2个月，假腔内仍存在连续血流，无法判断内漏的位置。再次造影显示为近端内漏。
再次干预策略：局麻下，经远端破口进入假腔，采用弹簧圈栓塞近端内漏处。
术后随访：术后3天CTA显示内漏消失。
病例3（男性，64岁）主诉：因“突发胸背疼痛伴呼吸困难1天”医院行主动脉夹层覆膜支架修复术，术后仍持续背痛伴有活动后气促。
CT：左侧胸腔大量血胸、腹腔积液、夹层远端破口返流，导致近端假腔内仍有血流，假腔内压力大。
再次干预策略：在原支架基础上叠加主动脉支架覆盖至腹腔干上方，术中造影显示左肾动脉开口多个破口，采用Viabahn支架封堵破口。术后造影，假腔内血流大幅减少。
术后复查：CT显示左肺复张、假腔内血栓化形成良好、呼吸困难的不适缓解效果良好。
病例4（男性，55岁）主诉：突发胸痛4小时。
既往史：高血压病史，无冠心病、COPD、糖尿病、手术外伤病史。
查体：硝普钠及艾司洛尔泵入下，BP／72mmHg、心率82次／分、急性病容、心肺（－）、腹部平软、无压痛反跳痛、右下肢股动脉搏动（＋＋＋）、左下肢股动脉搏动（－）。
CTA：B型主动脉夹层、左髂动脉真腔受压、左肾动脉假腔供血。
手术策略：常规TEVAR。术后造影显示左肾动脉及左髂动脉灌注改善。
术后随访：术后1个月，患者出现左腰部坠胀感，复查CTA提示假腔内血栓程度好，左肾缺血加重。
再次干预策略：植入GOREVIABAHN支架，将真腔血流引入左肾动脉，但造影显示左肾动脉远端不显影，随后在GOREVIABAHN支架远端叠加裸支架，术后造影显示左肾动脉血流通畅。
术后观察：术后1天患者左腰部坠胀感即消失；术后3天血象正常、肝肾功能正常。
术后随访：半年随访CTA显示夹层假腔内血栓化良好、左肾血流灌注恢复、肾动脉支架通畅。
总 结
TEVAR术的成功要充分考虑近端锚定区、远端破口、分支血管血流等多个问题，同时加强随访观察，动态了解变化。根据情况，个性化选择再次干预措施。
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