洪映标、彭晖
单位
医院神经外三科
导读
本次介绍的病例是并非疑难、复杂病例，而是一例普通得无法再普通的“傻瓜”动脉瘤介入栓塞治疗。这个病例中碰到的情况，相信很多常年从事神经介入的医生都会碰到，借此分享一点小小心得！
病例介绍患者刘××，男性，73岁，因反复头晕6天于-7-4到神经内科就诊，行头颅CTA检查，发现左侧颈内动脉床突上段动脉瘤，颅内未见出血，家属要求手术干预，后转入神经外科，拟行动脉瘤介入栓塞治疗。PE（-）。心电图、胸片、术前查血未见明显异常。
关键词：老年，未破裂床突上段动脉瘤，行介入栓塞治疗。
术前头颅CTA：显示左侧颈内动脉动脉瘤较为宽颈，右侧大脑中动脉闭塞，右侧椎动脉疑似夹层，血管基础差！
手术方案1.针对此例动脉瘤，一般介入首选方案肯定是支架辅助+弹簧圈栓塞，但右侧椎动脉疑似夹层，而使用支架需要口服双抗（阿司匹林+氯吡格雷），对于术后的出血风险还是有所忌惮，毕竟，未破裂动脉瘤首先是要保证绝对安全！医院更是如此！（基层医生应该深有体会）因此，手术便有了备选方案——单纯弹簧圈栓塞。
2.右侧大脑中动脉闭塞考虑为慢性闭塞，暂观察。
3.右侧椎动脉夹层视造影情况而定，尽量保守治疗。
术前准备按术中释放支架进行药物准备，术前当天早晨予氯吡格雷mg顿服后送术。
手术经过插管全麻后，置入6F股动脉鞘，使用6FENVOYGUIDING行全脑血管造影，结果如下：
右侧颈总动脉造影：显示右侧大脑中动脉闭塞，颅底血管烟雾状改变，颈外动脉向颅内系统部分代偿，患者头晕症状应该与此病变有关！
右侧椎动脉造影：显示右侧椎动脉夹层动脉瘤，动脉瘤也不大，形态规则，暂时观察吧！
将GUIDING置入左侧颈内动脉，行3D旋转造影，选取合适的工作角度，打出路图如下：
动脉瘤大小约6.8mm*6.2mm，瘤颈4.3mm，颈体比约2:3，属于宽颈动脉瘤！应做好植入支架的准备。
遂在Traxcess14微导丝导引下将塑形后的Headway21支架微导管和Headway17弹簧圈微导管输送到位，过程顺利，但弹簧圈微导管头端位置偏上，靠近动脉瘤壁，并不十分理想。
尽管动脉瘤宽颈，但由于存在椎动脉夹层、烟雾病，还是想着能否行单纯弹簧圈栓塞，从而避免吃双抗可能引起的出血风险。然而后续出现的问题证明这做法并不现实，支架该放还是得放！
接着开始栓塞，首先使用的是一枚Cosmos6mm*18cm3D弹簧圈，第一枚弹簧圈完全输送到位后，感觉圈子形态还可以，并未影响载瘤动脉，也许真的不用支架？
于是继续输送第二枚弹簧圈，这次用的是维心5mm*D弹簧圈，栓完发现第二枚弹簧圈把上一枚弹簧圈的部分金属丝顶出动脉瘤外，但并不太多，尚能接受，继续栓吧！
解脱完以后继续输送第三枚弹簧圈，这次用的是维心4mm*8cm2D弹簧圈，栓完发现动脉瘤仍未完全致密，而逸出动脉瘤外的弹簧圈金属丝也更多了，这次不得不处理了！
此时面临一些治疗上的难题，是否继续栓，把动脉瘤靠瘤颈下部的空隙填实填满，然后释放支架，把逸出的弹簧圈压血管壁上？
或者，直接放支架，看看能不能把跑出来的圈刚好压进瘤颈处的空隙？也许可行！
当然，这样做还存在一种可能性，就是支架可能在瘤颈部因为弹簧圈的挤压导致打不开，这样致栓的风险会比不放支架更大，如果真碰到这种情况，则务必把支架回收撤回来！
于是开始尝试释放支架，当时选用的是LVIS4.5mm*20mm的支架，由于LVIS径向支撑力相对不足，使用前还是有点担心支架打不开（手头其他支架断货，没办法）。好在过程很顺利，完全达到预想的效果！下面是支架释放过程：
术后造影：
LVIS支架完全打开，动脉瘤致密，没有弹簧圈逸出：
治疗感悟1.在单纯弹簧圈栓塞动脉瘤过程中有时遇到弹簧圈逸出载瘤动脉，此时可考虑应用支架后释放技术进行补救。
2.在瘤颈处适当留出空隙，可在释放支架过程中将逸出弹簧圈挤压进瘤体，这样既保证了载瘤动脉的通畅，又能对瘤颈进行更好的封堵，一举两得。同时为保证支架完全打开，应尽量减少逸出的弹簧圈数量，同时使用径向支撑力较好的支架！
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