研究背景
目前神经介入领域的双抗血小板治疗来源于心血管病中的抗血小板方案（阿司匹林及氯吡格雷），其中氯吡格雷作为一种不可逆的抑制血小板P2Y12受体的肝脏代谢药物具有个体的疗效多样性。既往颅内动脉瘤介入治疗很多回顾性研究显示，氯吡格雷低反应性会导致缺血事件，高反应性与出血相关。但这在血流导向装置Pipelineembolizationdevice（PED）治疗中存在争议，有其他研究显示氯吡格雷低反应性与预后无关，前瞻性的PED治疗研究显示了很低的卒中率，meta分析也显示PED治疗患者中抗血小板治疗监测组较对照组有较高的并发症率。VerifyNowP2Y12（VNP）检测是最常用的检测氯吡格雷反应性的全自动方法。因此，约翰霍普金斯大学医学部神经外科的MatthewT.Bender等进行了一项回顾性的单中心研究，收集了PED栓塞治疗患者（不包括那些没有稳定抗血小板方案的患者）检测其P2Y12水平，对那些在24小时内多次抽血检测的VNP值进行比较，以描述VNP检测的可靠性，并将结果发表在年8月的《Neurosurgery》上。
研究方法
研究纳入了年～年接受PED治疗的患者，术前7天进行双抗血小板治疗，每天服用阿司匹林mg、氯吡格雷75mg。VNP检测的PRU治疗性范围为60～，低反应性为PRU＞，高反应性PRU＜60。计算每24小时内的PRU平均值、标准差和波动范围以评估变异性。
研究结果
例接受PED治疗的患者共进行了次的VNP检测。例（46%）患者进行了不止一次检测，其中例在24小时内进行多次VNP检测。排除21例使用氯吡格雷替代药物的患者和1名18岁以下的患者，最终得到例患者。这例患者组（图1）中共有个VNP检测差值是24小时内的。患者年龄18～84岁，平均57岁（±13），女性占79%。患者种族分布如下：54%白人，35%黑人，5%西班牙裔，4%亚洲人，1%其他。
所有VNP检测的PRU平均值为。平均首次PRU为（±84），平均末次PRU为（±82）。首次和末次PRU的平均时间间隔为16.2h（±5.8）。24h内PRU的差值平均值为35（±36），最小和最大差值分别为0和PRU。差值的第二十五、第五十和第七十五百分位数分别为12,26和48PRU（图2）。
例患者24h内的VPN检测的PRU分别为高反应性占15%（PRU＜60）、治疗性占55%（PRU60-）和低反应性占31%（PRU＞）。24h内PRU波动差值分为6类，其中3类为“稳定”：在治疗性范围内波动有个（43%），在低反应性范围内波动有54个（23%），在高反应性范围内波动有21个（9%）；3类为“不稳定”：29个（13%）在低反应性和治疗性范围之间波动，23个（10%）在高反应性和治疗性范围之间波动，3个（1%）在低反应性和高反应性范围之间波动。PRU值在24小时内没有同时在三个范围之间波动，即个波动差值中共有76%结果稳定，在一个范围内；余下的24%不稳定，在两个范围内波动（图3）。
结论
氯吡格雷个体间的反应性变化需要监测，最常用的是VNP。但VNP检测存在争议，这也是抗血小板治疗检测面临的挑战。血小板聚集通路的多样性及个体性差异等是使用VerifyNow评估氯吡格雷反应性的回顾性研究之间不一致的原因。PRU不是稳定不变的，同一个体在不同时间点的不同的P2Y12结果可以反映个体生物学的变化。这可能反映了由于血小板产生、P2Y12受体表达或肝代谢变化随时间波动而引起的生物变异。
该研究是从我们的临床观察结果连续绘制的P2Y12水平，其目的是描述VNP在真实临床环境中的精确性。该研究对于神经介入实践的意义是需要继续优化用于评估氯吡格雷反应的诊断，包括纳入基因测试。实验室结果必须结合患者的其他情况加以解释；包括皮下瘀青或自发性鼻出血在内的临床体征可能仍然是高反应性的最佳指标。
综上，人的PRU不是一个稳定值，这可能源于生物学因素或检测不精确性。神经介入领域低估了VPN检测的不精确性，这可能是氯吡格雷低反应性患者的缺血性风险与个体的抗血小板方案不一致结果的证据。
（医院张颖影组稿，医院常晓赞编译，医院赵瑞副教授审校，《神经介入资讯》主编、医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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