年英国NICE发布的腹主动脉瘤指南与年欧洲血管外科学会ESVS发布的指南存在较大差异。对于非破裂AAA，NICE推荐除非禁忌首选开放手术，ESVS则认为多数患者可选择EVAR。对于肾下破裂AAA，NICE认为年龄70岁的患者开放手术OR获益更大，而ESVS认为首选EVAR，解剖学适合EVAR者获益更大。那么在真实世界研究中，EVAR和开放手术，孰优孰劣？EVAR发展已经将近30年，随着远期随访结果的累积，回归开放手术是否成为一种新的趋势？
下面介绍中山一院单中心的20年经验。纳入从年1月到年12月例AAA患者，开放手术组例，占38%，EVAR组例，占62%，男性为主，平均年龄开放组65岁，EVAR组70岁。
在年之前以open手术为主，年之后，EVAR手术量逐渐超过OR手术，年随着复合手术室的成立，EVAR手术量直线上升，目前已远超过OR手术量，但OR手术量仍相对平稳。
EVAR组患者无症状比例占比最多，对于已经发生破裂的患者，开放手术占比更高，OR组动脉瘤瘤体直径更大，两组存在显著差异。
EVAR组患者合并内科疾病比例较开放手术组多。可能与实际工作中条件较差者倾向于选择EVAR手术有关。
手术相关情况：开放手术组在手术时间、输血量、ICU住院天数及总住院时间均显著高于EVAR组。
开放手术组围手术期死亡率为13.67%，可能与该组包含破裂AAA患者较多有关。EVAR组围手术期死亡率为2.5%，EVAR组围手术期死亡率显著低于开放手术组。对于两组而言，动脉瘤破裂均是围手术期死亡首要原因。其次是心血管系统并发症。
来看围手术期并发症发生率，围手术期二次手术率开放组较高，其他并发症发生率开放组均高于EVAR组。
共名患者治愈出院，开放手术组例，EVAR组例。总体随访率为76.4%，其中开放组随访患者例，随访率55%；EVAR组随访患者例，随访率88.1%。开放组平均随访时间57.9个月，EVAR组随访时间43.6个月。
1年和5年的生存率两组无显著差异，10年生存率开放手术组较高。15年生存率两组均较低，可能与患者年龄较大有关。全因死亡率开放手术组28.3%，EVAR组23.5%，二者相差不大。与动脉瘤相关的死亡率开放手术组为3.1%，EVAR组为6.1%。
远期死亡原因，开放手术组首要死亡原因为动脉瘤破裂，其次为心血管疾病。EVAR组首要死亡原因为心血管疾病，其次为恶性肿瘤和动脉瘤破裂。
远期并发症开放手术组远期并发症主要为切口相关并发症，EVAR组主要远期并发症内漏，其发生率达13.01%。
通过COX危险因素分析，年龄以及脑血管疾病是患者随访期死亡的危险因素。
关于二次干预，两组发生率类似。其中开放手术组二次干预原因主要为动脉栓塞，再发夹层或者动脉瘤；EVAR组二次干预主要原因为内漏和动脉栓塞。
因此，中山一院单中心经验是对于年轻及一般条件良好的患者倾向于开放手术；对于破裂性AAA，倾向于开放手术；EVAR组患者平均年龄更大，合并症更多，但是围手术期并发症发生率更少，术后恢复时间更短。EVAR组远期动脉瘤相关死亡略高与开放手术组，但总体结果不劣于开放手术。
将中山一院单中心数据与国际上多个RCT研究数据相比，结论是一致的，EVAR组围手术期死亡率较开放手术组低。
而远期动脉瘤相关死亡率，4项RCT研究汇总数据显示全随访期EVAR组死亡率为6.7%，开放手术组为6.8%，中山一院单中心分别为6.1%和3.1%。EVAR组死亡率类似，而开放组中山一院更低，但统计学无显著差异。
总结，中山一院单中心数据与国际大型RCT研究趋势一致。EVAR组在合并症更多，平均年龄较大的情况下，围手术期及远期随访结果不劣于开放手术组，提示EVAR仍是现阶段腹主动脉瘤治疗的重要方式。
而EVAR组围手术期结果具有显著优势，生存优势在90个月后才逐渐丧失，这提示EVAR对于高龄患者治疗具有独特优势，EVAR在AAA治疗中仍有其价值。
常光其教授
医院血管外科（国家重点学科和重点临床专科）主任，中山大学血管外科研究中心主任，教授，主任医师，博士研究生导师。学术任职：中国医师协会血管外科医师分会副会长，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会副会长，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会副主任委员，医院协会血管病学分会副主任委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会副主任委员，中国医师协会腔内血管学分会常委兼主动脉夹层专委会副主任委员，中国医师协会介入医师分会常委兼外周血管专委会副主任委员，中国医师协会整合医师分会血管整合医师委员会副主任委员，中华医学会组织修复与再生分会委员，广东省临床医学学会副会长，广东省医学会血管外科学分会主任委员，粤港澳大湾区血管外科联盟主席，广东省医师协会血管病学分会候任主任委员，广东省健康管理学会常务理事兼血管病学专委会主任委员，香港医学科学院资深院士，美国血管外科学会（SVS）国际委员，国际静脉联盟中国静脉学会常委，国际血管联盟中国分部常委。《中华血管外科杂志》副总编辑兼编辑部主任，《中国血管外科杂志》（电子版）副主编兼编辑部主任，《Annualsofvascularsurgery》编委。往期精彩回顾9月18日精彩回放SEC第十四届中国南方血管大会9月19日精彩回放
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