在本周的课程中，我们邀请了
海军医院陆清声主任——决定主动脉夹层TEVAR的成败：术前评估重点与细节、主动脉夹层TEVAR的术中技术细节
医院李伟主任——不同品牌胸主动脉支架的特点和使用选择、TEVAR术中左锁骨下动脉的评估和处理技巧
1.决定主动脉夹层TEVAR的成败：术前评估重点与细节
2.主动脉夹层TEVAR的术中技术细节
海军医院陆清声
决定主动脉夹层TEVAR的成败：术前评估重点与细节
（1）主动脉夹层腔内治疗指针的改变
以前：开胸手术、腔内手术
现在：医院指针
1.当一位非复杂性B型主动脉夹层患者来到急诊室
2.首先进行充分评估，同时药物治疗
3.对于夹层从胸降主动脉向下侵入腹主内脏区或者夹层在主动脉直径最大区真假腔比例0.7
4.建议TEVAR治疗
（2）原则与策略（以往评估方法VS现在的标准）
术前评估：DSA（不是金标准），现在是CTA标准
计划制定：
1.入路选择问题
l股动脉（真腔）
l髂动脉+人造血管（远端过细）
l腹主动脉+人造血管（远端过细）
l颈动脉入路（腹主真腔慢性闭塞）
2.锚定区选择问题
3.支架尺寸问题
l评估精确何必大
l顺势而为足够长
l近端oversize0-5%
l远端oversize0-5%
请输入标题abcdefg
主动脉夹层TEVAR的术中技术细节
（1）导入动脉的解剖问题
（2）真腔导入问题及案例分析
l导管沿途造影法
l夹层裂口多角度造影法
l左肱动脉穿刺近端漂流法
l真腔导入动脉选择法
l导丝上下贯穿法
（3）注意事项
l导入动脉的缝合与检验
l切口的缝合与注意事项
l术中及术后抗生素应用
l术后其他药物的应用
l术后随访
请输入标题abcdefg
1.不同品牌胸主动脉支架的特点和使用选择
2.TEVAR术中左锁骨下动脉的评估和处理技巧
医院.李伟
不同品牌胸主动脉支架的特点和使用选择
什么是成功的TEVAR？
完美封堵、无内漏；尽量保留分支通畅；近远端不出现挑破逆撕；耐久性好，远期预后好
成功的TEVAR，对支架的要求：
入路顺利（骼外动脉外鞘直径）；支架到位顺利；支架精准定位和释放；释放后的形态好、稳定；无内漏，无并发症
病人的哪些问题对支架选择有要求？
1.入路
纤细狭窄的骼股动脉（导送系统送不上去）
严重扭曲的主动脉（支架送不到位）
2.高血压、瘤颈条件：
影响支架释放的准确性，支架移位
严苛的短瘤颈，要求支架释放必须准确到毫米
3.主动脉弓形、动脉瘤或夹层形态：
陡峭的动脉弓——支架移位、贴壁不良、鸟嘴
巨大动脉瘤和夹层——支架后座、移位、突入瘤腔
请输入标题abcdefg
TEVAR术中左锁骨下动脉的评估和处理技巧
主动脉胚胎学
LSA——神经外胚层和中胚层交界，弹力板交织，局部内膜增厚，可能导致B型夹层夹层破口就在LSA附近
封堵策略
1.单纯覆盖封堵（前提：封堵后不会造成内漏）
2.覆盖+弹簧圈栓塞
3.覆盖+封堵伞
封堵LSA可能带来的影响：
上肢缺血，间跛
乳内动脉缺血——冠脉搭桥
脑残血（灾难性）：
1.优势椎动脉，对侧代偿差：右侧优势、双侧相同、左侧优势（右侧闭塞或缺如）
2.颈动脉代偿缺失：后交通动脉缺如
增加脊髓缺血风险：
1.真腔重塑/远侧破口——长段覆盖胸主动脉
2.同时EVAR，封堵腰动脉
3.LSA——脊髓前动脉交通
TEVAR术中左锁骨下动脉的处理策略
重建策略1：搭桥——杂交
要点：1.耐受麻醉和手术、2.腋腋搭桥/颈腋搭桥、3.人工血管存在闭塞率、4.左锁骨下动脉近端栓塞
重建策略2：烟囱
要点：1.微创，全腔内、2.常规器材，不需改造、3.存在压迫闭塞问题、4.裸支架VS覆膜支架、5.“Gutter”内漏，注意烟囱位置
重建策略3：开窗（原位开窗、预开窗）
要点：1.全腔内治疗、2.需要改造支架、3.LSA开口处主动脉相对正常、4.原位开窗操作复杂、5.预开窗重点在对位
重建策略3：分支支架
要点：1.目前仅有国产微创产品、2.符合解剖学结构、3.分之主体连接紧密，无内漏、4.操作稍复杂（分支对位）、5.潜在拓展前景，分支+开窗
重建策略3：多层裸/打孔膜
要点：1.不适用于夹层、2.效果有待观察、3.打孔膜对减少截瘫有益、4.慢性血栓化，不适用破裂情况
小结：
1.TEVAR术中封堵LSA，需要对锥动脉供血进行评估。
2.TEVAR术中保留LSA，对预防上肢缺血、脑血管并发症、增加脊髓供血来源，可能存在一定作用。
3.不影响TEVAR疗效情况下尽量重建
4.重建方法选择需要个体化
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