专业术语与通常理解的偏差，是保险经常被误解的一个重要原因
比如通常理解的意外就是意料之外，没想到的事情都叫意外，但保险合同当中的意外却有更多的限制；再比如原位癌在医学上是恶性肿瘤，但保险合同当中的恶性肿瘤定义当中往往把原位癌排除掉……
这种偏差一旦导致纠纷，舆论通常不会站在保险这一边，因为出险的时候往往客户的情况一般比较惨
责任在谁？我觉得还是在保险公司，因为既然保险公司经营这个行业，就应该有能力给客户把合同讲清楚
保险公司：XXXX
被保险人：杨某
年3月30日，投保XXXX保险，其中重疾保额元
年3月，客户被诊断为颅内动脉瘤，做了支架辅助颅内动脉瘤介入栓塞术
这个真不该赔，因为真不是保险责任
1.在重大疾病保险的范畴里，“良性脑肿瘤”并不包含“脑动脉瘤”
本案中保险合同使用的是版重疾定义：
良性脑肿瘤:指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
这里的表述很明确，“脑血管性疾病不在保障范围内”，脑动脉瘤正好是脑血管性疾病
2.在医学的范畴里：“脑动脉瘤”是“良性脑肿瘤”
动脉瘤是血管瘤的一种，血管瘤是良性肿瘤，因此，“脑动脉瘤”是“良性脑肿瘤”
3.于是，前言当中提到的纠纷就产生了……
保险公司冤不冤？
冤——因为这个条款并不是保险公司制订的，而是中国医师协会及中国保险行业协会统一制定颁布的，这是全行业都要使用的条款
不冤——既然保险公司是吃保险这碗饭的，就应该有足够的专业能力把条款讲清楚
拒赔
理由：客户的疾病无论是名称还是具体的治疗方法均与保险合同中关于良性脑肿瘤的约定不符
一审：保险公司赔
再审：驳回，维持原判
值得注意的是，判决当中争议的焦点之一居然是有没有实施开颅手术：
杨某虽未实施合同列举的开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，医院根据病症作出的科学选择。医院手术知情同意书中记载：
手术替代方案：脑动脉瘤夹闭术、脑动脉瘤结扎术、脑动脉瘤包裹术等这三项均为开颅手术。
证明：实施颅内动脉瘤介入栓塞术，并非所患疾病未达开颅程度，而是由于现在医学的发展，医院根据原告病情作出的科学选择，不开颅，达到治愈患者的目的。
这个争议点其实没有意义，因为无论该客户是否接受了开颅手术，均不属于重大疾病保险当中“良性脑肿瘤”的范畴
这个案子比较有意思，可以延伸的点很多
1.颅脑手术（或者开颅手术）
版重疾定义当中没有颅脑手术，但是近几年随着竞争的加剧，各保险公司往往会自行添加几十种重大疾病，其中颅脑手术就是常见的保险公司自行添加的疾病之一
本案中客户买的产品还没有保“颅脑手术”，如果保了，能不能理赔呢？
比如市场上热销的XXX当中：
开颅手术：被保险人因疾病或意外已经实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。
理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。
因脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤而进行的开颅手术不在保障范围内。
假设本案中客户买的是XXXX，能不能理赔呢？
另外，其它保险公司有没有保颅脑手术呢？与XXXX相比，有没有区别呢？
2.轻症版的良性脑肿瘤
目前主流重大疾病保险当中都有轻症，版重疾定义当中是没有轻症的要求的，所以轻症也是各保险公司自行添加的，没有统一标准
但基本上各保险公司的轻症当中都会有较症版的良性脑肿瘤，比如XXXX当中：
脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤:指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。
（1）脑垂体瘤；
（2）脑囊肿；
（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。
本案中的客户如果投保的是带这种轻症的重疾险，是可以理赔的，而且理赔之后可以豁免保费（也就是没交完的保费不用再交了，但保障继续有效）
3.轻症当中的颅脑手术
轻症当中也可能有颅脑手术，比如XXXX当中
轻度颅脑手术:指因疾病或意外已实施全麻下的颅骨钻孔手术或经鼻蝶窦入颅手术。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。
如果本案中的客户投保的是XXXXX，能否按照轻度颅脑手术理赔呢？
4.按照版重疾定义，本案能否顺利理赔呢？
——以上摘自今日头条-理赔公式
因饭团停服
转战知识星球
如果您想提问及交流保险方面问题
请扫描
