这是上次发布的一个病例。病人经过治疗约3周后目前基本恢复正常。补充目前的资料确实值得思考。毕竟医学有太多的未知因素。
一例急性SAH病人，H-H分级2级。CTA确诊为左侧大脑中动脉瘤破裂。家属拒绝开刀，只好进行介入手术。从CTA来看动脉瘤呈分叶状并且横跨分叉部。做完常规造影及做了三次3D重建，都没有找到合适的工作角度。发现动脉瘤确实很难做。再次给家属交待手术难度大，开刀还比较容易点，但是动脉瘤要夹闭完全也是比较困难的。但家属就是拒绝开颅手术。只好尊重家属意见。
从图片来看上干从动脉瘤颈部发出且开口比较狭窄，只有1.4mm，较远端狭窄。下干倒是不需要考虑保护问题。因动脉瘤形态像豆瓣状，瘤颈部处隆起不高，动脉瘤子囊似乎是从两个上下干根部长出，可以看成两个动脉瘤。
手术策略为：支架（Solitare4x15）保护上干，分区栓塞。原本想三套系统：支架+双微管栓塞，但下级医生已经上好了6F指引导管，故三套系统不能同时使用了。那就改成单微管分区栓塞了。
首先考虑膨大不规则的子囊是出血的部位，故首先进行栓塞。
继续填塞弹簧圈至子囊不显影。
蒙片所见的弹簧圈似乎进入了载瘤动脉内，但是这是角度问题，其实是原破裂的子囊的破裂点处。
但是另外相对的子囊还是存在的。且此时支架还没有上。但超选微导管多次均不能进入子囊的满意位置。无奈，再次进行3D旋转造影，重新找工作角度。这次倒是一次顺利进入子囊内。
至此就顺利了。释放支架，收工。
术后可见上下干均存在，但考虑上干开口细小且血流似乎较大脑前动脉慢一些，予以替罗非班4ml/小时泵入。
术后病人顺利复苏。但右侧肢体活动较差，肌力只有1级。曾经也遇到有病人术后短时间出现肌力差的，所以继续给予替罗非班维持泵入。第二天查房，此时术后12小时，病人肌力有所好转，下肢肌力2级，上肢肌力1级，言语欠流利，考虑是否有梗塞。进行了CTA+灌注检查。
从CTA上下干是通畅存在、通畅的。动脉瘤栓塞完全。
灌注来看似乎左侧顶叶有少许低灌注。继续替罗非班+双抗。并使用丁苯酞等药物。
从这个病例来看，结合以前遇到的类似介入术后短时间出现肌力差、但查灌注却没有非常明显的缺血的病例来看。考虑可能是手术时各种原因：术中血压偏低；术中使用造影剂过多、造影次数过多。至于如果有明显的血栓形成的话，术中应该是可以发现的。
术后第三天，查房患者的右侧肢体肌力继续恢复：下肢肌力恢复至三级，上肢肌力恢复至二级。再次复查头部CT。
复查头部CT确实可以看到顶叶小灶性缺血灶，但是非功能区，不至于导致左侧肢体的肌力的明显的下降。
目前患者术后3周，基本上恢复正常。语言及肢体的功能基本正常。符合动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病程。
目前的头部CT
目前的CT与术后3天的CT比较见原来坐车枕叶及额叶的小灶性脑梗塞也不明显了。
从这个病例来看动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致的临床表现确实应该改变观念，不能笼统的称之为血管痉挛，最新的提法是神经功能的缺失可能更加科学；动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床症状是可以恢复的，并非是脑细胞死亡后不能恢复。先后遇到过多例相类似的病人愈后都不错，只是这一例病人的恢复时间相对较长一点。
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