大约在年开始，Neurosurgery杂志等陆续刊出关于外侧眶上入路（LateralSupraOrbitalapproach，LSO）处理颅内前循环未破裂动脉瘤和鞍区脑膜瘤的临床病例报道，这些文章大部分都出自于芬兰赫尔辛基神经外科中心的JuhaHernesniemi教授，他曾和土耳其神经外科巨匠Yassagil教授共事过7年时间，有着“小Yassagil”的称号。Juha教授-09在国内多个神经外科中心进行了LSO手术表演，所以引发神外同仁对LSO入路思考......
外侧眶上入路（Lateralsupraorbitalapproach.LSO)是JuhaHernesniemi教授在赫尔辛基最常采用的开颅方式，已用于余台开颅手术，应用范围包括前循环的血管性病变、外生或内生性前颅底肿瘤和额底肿瘤，与Yasargil提倡的经典翼点入路相比，外侧眶上人路更接近额底，侵袭性更小，且方便而快捷。外侧眶上人路采用一个较小切口，塀弃多余面部深面分离，骨窗向颞部延伸的范围也大大缩小。
术中将皮肌瓣整块一起翻开，颞肌只需要切开其前部一小块，这可以减少很多并发症，如颞下颌关节运动障碍、咀嚼和张口功能破坏及迟发性肌肉萎缩。面神经额支无需暴露、分离或切断，因而可以很好地保留。同时，较小切口和骨瓣使得关颅也很便捷。芬兰人的眉毛普遍比较稀疏和浅淡，这就排除了经眉弓入路的可行性。
1.适应证
外侧眶上人路适用于除大脑前动脉远端动脉瘤以外的所有前循环动脉瘤，并可用于高位的基底动脉分叉处动脉瘤甚至基底动脉-小脑上动脉动脉瘤。除动脉瘤之外，该人路还可用在位于鞍区、鞍上、前颅底及蝶骨嵴的绝大多数病变。对位于外侧裂和需要经过外侧裂手术的病变，外侧眶上人路是我们的首选。该人路可以很好地暴露外侧裂前部，通过向后部和颞部扩大骨窗，还可以暴露外侧裂的远端。另外，通过调整骨窗位置，术者可以使暴露范围更偏向于额部或颞部，配合手术头位的精细调节，可以很方便地暴露几乎所有上述病变。
2.体位
病人仰卧位，肩膀和头部抬高，超过心脏水平。用3~4枚头钉固定头部，注意：①头部明显高于心脏水平;②头部向对侧旋转15-30度；③稍微侧倾;④后仰或略屈颈(见下图)。我们倾向于使用Sugita四钉头架，它可以让术者在术中旋转头位，同时它的弹力钩可以提供很好的牵引力。如果没有该设备，可以根据需要适当转动床位。摆好头位的目的在于提供舒适手术视角，以向下、略向前为佳。在整个手术过程中，头和身体的位置需要经常调整。最佳头位应该根据病灶位置进行个体化设计。术者需要在三维空间想象病灶位置和方向，然后再设计头位。通常，头向对侧旋转较传统翼点人路要少。如果旋转过多，颞叶将会遮盖外侧裂。对于前颅底病变，头后仰程度和病变高度密切相关（从头到尾的高度)。病变越高，后仰程度越大。病灶的上限在前颅窝底距视交叉15mm的范围内。相反，对紧靠颅底的病灶，可考虑略微屈颈。侧倾可以保持外侧裂近端近乎垂直，以利于更好地暴露大脑中动脉近端和颈内动脉。
3.切口和开颅
少量剃发，作发际内额颞斜行切口(见上图）。切口终止于颧弓上方2~3cm,并用弹簧钩拉开。切口后缘用头皮夹止血(见下图）。
小切口垂直横断颞肌附着，弹簧钩将之牵向颧弓。皮肌瓣作为一层用弹簧钩拉向额部，直至显露眶上缘和颧弓前部（见下图箭头）。骨窗范围取决于术者经验和习惯，通常小型的外侧眶上骨瓣已经足够。
在颞肌附着缘的颞线处钻单一骨孔（见下图),用弯头剥离子“Jone"分离颅骨和硬脑膜（见下图)。该剥离子有两个粗短而弯曲的钝头，很适合用来剥离硬脑膜。
5cmx3cm的骨窗主要通过铣刀进行有力。首先通过骨孔朝向额骨颧突作第一道弧形切割。然后自骨孔朝向颞骨作第二道接近直线的切割。两刀切割线之间仍然连接的部位为蝶骨嵴（见下图)。
最后，移出铣刀底座，利用铣刀头线性磨薄剩余的连接部分。通过剥离子和骨孔处的骨衣撬折断骨板，将骨瓣游离（见下图)。
在折断骨板前，用磨钻在骨窗缘打数个用于悬吊硬膜的骨孔。然后磨平蝶骨嵴外侧暴露颅底（箭头，见下图)。磨除过程先使用高速磨钻，然后再使用金刚钻头。最后通过“热磨”方法对骨源性出血进行止血，例如用金刚钻头进行不带冲洗的点磨，使骨头受热进而止血。冲洗伤口，运用双极镊、速即纱和棉片进行伤口止血。基底朝向前外侧弧形切幵硬脑膜（见下图,虚线）。
将硬脑膜的边缘通过缝线悬吊在切口周围的铺巾单上（见下图）防止硬膜外渗血。以后的所有操作均在显微镜下进行，包括皮肤缝合。
硬膜下分离的第一个目标往往是释放基底池脑脊液和使脑组织松弛。分离先沿着额底部，从近端外侧裂池的稍内侧开始。首先暴露视神经和视神经管开口，打开视交叉池的蛛网膜可释放部分脑脊液。而后打开视神经外侧的颈动脉池以进一步释放脑脊液。脑组织松弛后可根据病灶继续分离在遇到蛛网膜下腔出血、脑组织张力很高、基底池脑脊液很少等情况，我们倾向于打开终板以释放更多脑脊液。为了到达终板，需继续在额底沿同侧视神经向视交叉分离，因为缺乏操作空间这步分离容易导致并发症，需要提高显微镜放大倍数。用双极和吸引器轻轻牵拉额叶，到达位于视交叉后方终板。终板膜呈蓝灰色透明状，用双极尖端或合拢的弹簧剪剌破终板膜后，更多脑脊液从三脑室被直接释放出来。此时可按原计划继续分离。
技巧与提示
*在三维空间想象颅内病灶位置，准确摆放头位；
*围绕颅眶交界的小切口；
*皮肌瓣作为一层翻开，切开的颞肌用弹簧钩向下拉开；
*颞线处单一骨孔；
*骨瓣到达颅底以较少牵拉，骨缘渗血用金刚钻“热磨”技术止血；
*从基底池甚至经终板释放脑脊液，使脑组织松弛。
国内本文引用苏大一院王之敏教授的眶上外侧入路前交通动脉瘤夹闭手术让大家更深入体会及思考
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