文/潘畅来源/丁香园病例介绍患者，女，75岁，体检发现无症状胸腹主动脉瘤。CT扫描提示：IV型胸腹主动脉瘤，肾下腹主动脉瘤体最大直径62mm。主动脉上可见钙化，各内脏分支通畅（图1）。↑图1.A：CT矢状位扫描示IV型胸腹主动脉瘤，肾下腹主动脉瘤体最大直径62mm；B：CT冠状面示IV型胸腹主动脉瘤患者既往有吸烟史，6年前行膀胱癌切除术，1年前因肺癌行左上肺叶切除术。考虑到患者一般状况，决定行Cardiatis多层支架腔内隔绝。手术经过简述如下：患者局麻，右股动脉入路，置入一28×mm的多层支架，支架较锚定区血管直径大20%。覆盖范围从动脉瘤近端12cm至远端右髂动脉分叉（图2A）。远近端锚定区用球囊后扩。↑图2.A：动脉造影；B：术后4月CT随访，支架通畅，内脏动脉分支通畅，瘤囊内见持续血流患者术后双侧下肢动脉搏动均可及，恢复顺利，1天后出院。嘱口服阿司匹林和氯吡格雷。术后4月CT随访示：支架通畅，内脏动脉分支通畅，瘤囊内见持续血流，未见栓塞（图2B）。嘱患者停止服用氯吡格雷，继续口服阿司匹林。此后第10天，患者因腹痛入院。查体示患者意识清醒，血流动力学稳定，腹部弥漫性疼痛，腹膜刺激征阴性。入院时实验室检查结果均正常。左侧下肢动脉搏动消失，右侧尚存。无下肢疼痛及肢体缺血征象。CT扫描提示：多层支架通畅，左侧髂总动脉和髂内动脉内血栓形成。余无特殊（图3）。↑图3.A：CT冠状面示多层支架通畅，血栓形成左侧髂总动脉和髂内动脉血栓形成；B：CT轴位示多层支架通畅，动脉瘤囊内持续血流；C：CT轴位示腹腔干近端通畅；D：CT轴位示肠系膜上动脉近端通畅第2天，患者腹痛增加，查体腹肌紧张。实验室检查白细胞、血清乳酸、谷草转氨酶和谷丙转氨酶水平升高。邀请普外科行剖腹探查，术中见广泛性肠梗死和全肝急性严重缺血。未对患者进行切除术，关腹，予支持对症治疗。患者于术后第2天死亡。讨论分析在过去的几年中血流导向支架已被用于复杂动脉瘤的治疗。这些支架能降低进入瘤囊的血流，导致血栓形成，提高主要动脉的层流并保持分支动脉通畅。这类支架被广泛用于外周、内脏、脑以及主动脉的动脉瘤。较多文献报道了分层支架治疗主动脉瘤的良好初期疗效。然而关于该支架的远期疗效以及安全性尚无报道。在一段时间内瘤囊内仍见持续血流，并且在随访期间可见瘤体增大，存在瘤体破裂风险。此外在其他部位已有多层支架闭塞的病例报道。之前亦有文献报道术后5天主动脉弓破裂和支架置入后12个月肾周腹主动脉瘤破裂，患者皆死亡。上文提到支架直径较近端锚定区大20%，远大于远端髂动脉，这可能导致支架在主动脉分叉处膨胀不全，最终致使无症状左髂动脉血栓形成。患者于停氯吡格雷10天后出现上述并发症，提醒我们注意术后抗血小板治疗。为了保证侧支通畅，需终生服用阿司匹林，且术后1-6个月内口服氯吡格雷。
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