一、枕下外侧入路的历史
年，CharlesBallance首次成功利用枕下入路进入颅后窝外侧和桥小脑角区，切除附着于岩骨后面的“脑膜纤维肉瘤”。手术分两期进行，通过重要的神经血管间隙，肿瘤用手指进行分离、切除。术后患者存活，但遗留有三叉神经和面神经损伤（Balance,)。
然而，粗糙的手术操作，导致手术治疗小脑和小脑外肿瘤极高的手术死亡率。在神经外科发展初期，颅后窝外侧的占位病变尝试手术的成功率极低。因此，神经外科医生都不愿意开展这些手术。年，AlienStarr报道了15例小脑肿瘤手术，仅1例患者达到肿瘤全切，并恢复神经功能。基于以上令人沮丧的结果，HermannOppenheim将小脑病变规类为无法手术治疗的疾病，他报道的手术死亡率高于70%(Starr,；Oppeniieim,）
年的国际神经科学会议上报道：对于脑桥小脑角的脑外病变，如听神经瘤、脑膜瘤等，即使最熟练的外科医生的手术死亡率也在58%(VictorHorsley)~83.8%(FedarKrause)之间。手术失败的原因包括术前诊断工具简陋、照明不好和用手指分离肿瘤。Krause提倡用手指钝性分离，结果导致多处重要的神经血管结构损伤（图4-1)。这种粗糙的手术方法导致高达67%~88%的手术死亡率（Krause,)。
图4-1：年，Krause描述了单侧暴露颅底肿瘤的方法，尽管其后出现很多种改良方法，单侧枕下入路还是以他的名字命名。单侧枕下开颅的位置，术中暴露横窦和乙状窦。
20世纪初期，为了切除良性听神经瘤，外科医生积极寻找一种安全和低侵袭的到达脑桥小脑角的手术入路（图4-2)。年，HarveyCushing描述了釆用“弓形切口“暴露双侧小脑半球的方法，这样可以避免术中脑干受压。同年，在尸体解剖的基础上，CharlesH.Frazier也推荐小脑半球的双侧入路，即通过切除部分小脑外侧组织，暴露一侧颅后窝。
图4-2Cushing显露听神经瘤的手术。他采用双侧弓形切口，双侧暴露的方法可以有效降低颅后窝张力。注意左侧脑室还进行了穿刺，目的是为了避免术中颅内压升高。
作为保护脑干和重要血管的措施，Cushing提出对脑桥小脑角肿瘤进行瘤内次全切除的姑息性手术概念。年，他首次遇到一例听神经瘤，后来他描述这次令人沮丧的经历为“神经外科的阴暗角落”。然而，他通过例听神经瘤术中掌握的技术，最终将以前不可接受的手术死亡率，降低到比较合理的13%的水平。但是，由于听神经瘤只做到次全切除，术后复发，40%的患者最终于术后5~10年死亡(Cushing,)。
年，Cushing出版了他的经典专著《听神经肿瘤》。同一年，WalterE.Dandy基于良性肿瘤的可治愈性，提出了一个更积极全切肿瘤的手术方法（图4-3)。他的手术方法包括单侧枕下开颅，肿瘤内减压，然后全切除神经鞘瘤的瘤壁（Dandy,)。
图4-3Dandy于年发表了一篇名为“完整切除脑桥小脑角听神经瘤手术”的文章，描述了单侧手术入路切除听神经瘤。术中，他从脑干上分离切除残留的下极肿瘤壁，并处理从脑干而来的供瘤血管。
年，Dandy报道一组46例听神经肿瘤患者的死亡率只有11%。但是，他实施手术的所有患者术后丧失手术侧听力，并且95%患者术后出现了面瘫(Dandy,)。年，Cushing的另一个助手GilbertHorrax和JamesL.Poppen报道一组听神经瘤全切除术后5年死亡率为18%，并且65%患者的神经功能无损伤(Horrax和Poppen，)。在HerbertOlivecrona的一组例神经鞘瘤病例中，29%小肿瘤和7%大肿瘤术后面神经功能完全恢复（Olivercrona,)。E.StephensGurdjian和LudwigJ.Kempe通过单侧枕下人路进入脑桥小脑角，得到类似的手术结果（图4-4,图4-5)(Gurdjian,;Kempe,)。
图4-4Gurdjian的单侧枕下入路，切除部分小脑半球后显露脑桥小脑角肿瘤。注意：图中牵开器（Frazier年发明）的使用，可提供一个更好的手术视野。
图4-5年，Kempe描述的肉眼手术切除听神经鞘瘤。仔细注意其分离面神经的方法。
木前评估的建立和手术显微镜引入到神经外科，显微神经外科技术的革命性应用使得术后结果明显改善。RobertW.Rand和TheodoreKurze报道-年间治疗的一组例病例，采用乙状窦后经内耳道人路，其中小的听神经瘤面神经保存率高达%(Rand和Kurze,)。此外，还有一些现代显微神经外科先驱关于经枕下外侧入路切除听神经瘤的报道（Yasargil，;Koos,;Samii,)。
当时，耳科医生和神经外科医生一样也熟悉听神经瘤手术。年、.WilliamHouse报道例枕下外侧迷路入路切除中型和大型肿瘤。另一位显微耳科技术倡导者UgoFisch也于20世纪70年代初期发表了经乙状窦前和乙状窦后入路手术的相关报道（House，;Fisch，)。
枕下外侧入路也被上述作者用于颅后窝外侧的其他占位病变，如脑膜瘤、表皮样囊肿、脊索瘤、软骨瘤等。通过不同的变化，还可应用于小脑幕、岩骨、斜坡及枕骨大孔区病变的切除。
年，WalterE.Dandy提出动脉压迫和三叉神经扭曲变形可能是三叉神经痛病因的假说（Dandy)。他采用单侧枕下开颅暴露三叉神经REZ区（感觉根进入脑桥的区域）（图4-6)，发现例患者中，66例有与感觉根相关的血管异常。并且发现超过30%的三叉神经痛患者，小脑上动脉压迫三叉神经。三叉神经痛的血管压迫理论在当时未能获得认可。然而,W.JamesGardner于年引用了Dandy之前的观察结果，认为机械因素可能是严重三叉神经。
图4-6Dandy描述的单侧显露第V对脑神经。此例中小脑上动脉尾部血管袢压迫，造成严重的三叉神经痛。
痛的重要原因（Gandner,)。于是，他开展了神经血管减压术治疗痛性抽搐。年，PeterJ.Jannetta和RobertW.Rand对三叉神经痛减压手术做了进一步规范（图4-7)(Jannetta和Rand,）。年，Gardner提出面神经在脑干发出处的血管压迫机制是面肌痉挛最常见的病因。在最初的手术中，Gardner通过乙状窦后入路在压迫血管与面神经之间放置一小块明胶海绵（Gardner)。随后，Jannetta与其同事系统阐述了面肌痉挛的病因和显微手术治疗方法（Jannetta,,)。
图4-7Jannetta对面神经行显微减压术治疗面肌痉挛。注意他使用侧卧位或所谓的公园长椅位暴露耳后区域（A)。采用小骨窗乙状窦后开颅（B),利用显微技术进入脑桥小脑角。术中显微照片（C)显示后组脑神经。面神经（e)和椎动脉（c)之间置入的垫片（f),达到有效血管减压的目的。
年，HenrySchwartz首次经枕下开颅成功进行了椎动脉及其分支动脉瘤的手术，并于年进行了报道(Schwartz,）。而大宗采用坐位或半俯卧位，单侧枕下开颅手术是由CharlesDrake和WallaceHamby报道的（图4-8)(Drake,;Hamby,)。
图4-8Drake年发表的采用公园长椅位治疗椎动脉动脉瘤。采用所谓的曲棍球棒形皮肤切口。
年，Yasargil在他的开创性著作《显微神经外科学》第一卷中，介绍了经旁正中小脑下锁孔入路处理小脑后下动脉动脉瘤（图4-9)(Yasargil)。
图4-9Yasargil在年出版的《显微神经外科学》中描述了旁正中小脑下入路治疗小脑后下动脉小动脉瘤。患者采用坐位（A）。通过乙状窦后入路，用最小侵袭的方式避免了对小脑半球的粗暴牵拉（B)
二、锁孔概念在枕下外侧、乳突后入路中的应用和脑桥小脑角的大体解剖结构
如上所述，随着现代显微神经外科技术的应用，枕下外侧入路的手术效果显著提高。首次报道就已经认识到了锁孔外科理念对于乳突后显露的价值。由于枕下区域表面积太小，大范围的颅骨和硬脑膜切开无法采用。尽管如此，神经外科医师仍然能够看到近乎整个颅后窝。
为达到小骨窗枕下外侧乙状窦后人路，下面详细描述一些解剖特征。
脑桥小脑角位于颞骨岩部后面和小脑半球岩面之间。第3对至第7对脑神经位于或邻近一个三角形间隙，这个三角形间隙由小脑岩面围绕脑桥和小脑中脚返折形成的小脑脑桥裂上下支之间的区域。
与鞍上区相比，脑桥小脑角也可定义为一个锥形腔隙，向前内侧倾斜，其顶点延伸到后床突，其底部正对颞骨和枕骨鱗部内侧面。其上界达到鞍后区域，包含第3对脑神经和小脑幕，第4对脑神经由此穿过。其下界靠近枕骨大孔，包含椎动脉和第7对脑神经。其前、后侧界分别由岩骨后表面和脑干及小脑的岩面构成。大部分重要结构如小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉，和第3对至第7对脑神经位于该锥形腔隙的内1/3(图4-10）。
图4-10示意图显示脑桥小脑角就像一个虚拟的锥形空间。这个虚拟的结构也有助于我们了解颅后窝有占位病变时其解剖结构是如何被挤压移位的。
进人脑桥小脑角不同手术区域，其解剖结构和视角不同，乙状窦后开颅的切口形状、骨瓣的位置和大小需要相应调整(图4-11)。
图4-11乙状窦后入路上、中和下部改良型的变化。每种变化需要采用不同的骨窗和不同的硬脑膜切开方式，脑压板的放置位置也不相同。
表4-1枕下外侧乙状窦后入路的不同改良类型所能暴露的解剖结构
要显露脑桥小脑三角上部神经血管复合体，手术入路应向上部进行调整。锁孔开颅的部位位于横窦乙状窦转折点，三角形开颅的大小为10~20mm.硬脑膜打开后，允许在小脑幕和岩骨后表面之间的空间内进行安全操作。显露三叉神经时，脑压板应平行于岩上窦放置。
要显露脑桥小脑角中部病变，如听神经瘤。骨窗应位于横窦下、乙状窦中部后方。骨窗呈边长15~20mm的四边形。硬脑膜弧形剪开，基底朝向乙状窦。脑压板平行于乙状窦放置，牵开和保护小脑的外侧面。
要显露脑桥小脑角下部血管神经复合体和枕骨大孔，开颅部位应更靠近乙状窭末端。骨瓣为三角形，其大小约20mm,便于置入脑自动牵开器而不造成损伤。
三、手术技巧
1.患者体位
枕下外侧乳突后人路患者的体位要求，争议较大。坐位、俯卧、仰卧位或侧俯卧位对于颅后窝外侧的暴露各有其优缺点.。因此，病人的体位对枕下外侧入路的手术方案影响并不大。
根据我们的经验，我们对绝大多数患者采用单纯的仰卧位术中，手术侧肩下垫海绵枕，术者则位于病人同侧肩旁，这是有效的手术位置。这种体位的优点是对医生和护士的技术要求简单，且病人较舒适:。与俯卧或侧俯卧位相比，术腔血液和脑脊液较少积聚，具有利于小脑自然下垂。释放脑脊液后，小脑通常自动塌陷，无需牵拉。但是，这种体位也有其局限性，特别是对于颈部短粗而肩膀突出的患者，过度的颈部扭曲可能会导致颈部主要血管扭曲受压，对于此类患者宜采用俯卧位。
第1步
头部髙于胸部水平，这有利于增加脑静脉回流，减少对喉部、气管插管和颈部主要血管的压迫（图4-12)。
第2步
将头部小心地向对侧旋转75°~°，同侧肩膀用软垫垫高（图4-13）。确切的旋转程度取决于病灶的具体位置。朝向脑干方向手术分离时，旋转75°就足够了。但要观察颅后窝外侧，包括内听道及Meckel腔，头部旋转须超过90°。新一代电动手术台可在手术过程中，通过手术台的倾斜来重新调整病人体位，最高可获得°的有效旋转。
第3步
头部前曲约10°，可有效满足术者处于有效的手术位置，而不受同侧肩膀的干扰。但是，应特别注意气管插管和喉部不要受压（图4-14)。
第4步
侧屈的程度取决于手术区域的确切位置。暴露脑桥小脑角内听道周围结构时，应选择中间改良型乙状窦后入路，头部应固定在水平位，无需侧屈。暴露枕骨大孔区时，应采用下端改良型乙状窦入路，头部需抬高10°?15°。当暴露小脑幕下和脑桥小脑角上部的神经血管结构时，可采用上部改良型乙状窦后入路，头部要轻微向下垂，以保证在术中可获得最佳的术野效果（图4-15)。
2.解剖标志和定位
为了术前定位，必须明确颞、枕骨外侧的重要解剖标志，如颧弓、外耳道、道上嵴、乳突、乳突切迹，以及对星点和枕外粗隆的精确定位。特别要注意横窦和乙状窦的走形，两者之间的移行部是精确定位开颅的关键点。某些技巧有助于其定位。我们强调根据颧弓、乳突上嵴、乳突、星点和枕外粗隆等解剖标志定位（图4-16)。此外，导静脉的出现、硬脑膜平面和质地的变化可能有助于提供准确的静脉窦定位。然而，尽管仔细定位，静脉窦的变化却可能在手术一开始就给我们带来意想不到的困难。
图4-16根据耳后乳突后的解剖标志定位横窦和乙状窦
A.乳突上嵴；B.星点；C.枕外隆突；D.乳突
准确定位后，用无菌笔标记开颅的范围。如上所述，根据手术区域的不同，枕下外侧入路开颅有三种位置变化（图4-17)。如以脑桥小脑角中部为手术区域，开颅位置应位于横窦下乙状窦中段（B)。如选择以上部或下部神经血管复合体作为手术靶点，开颅的骨窗位置应分别位于乙状窦的上端(A)和下端（C)，其前界靠近乙状窦。骨窗的直径可以从10mm至20mm不等.
开颅的位置确定好后，皮肤切口的长度为30-50mm不等，剃掉耳后相应区域的头发，皮肤仔细消毒。
图4-17根据耳后乳突后区的解剖标志和手术区域进行开颅
A.,上部改良型乙状窦后入路开颅暴露上血管神经复合体，包括第V对脑神经和小脑上动脉。B.中央改良型开颅暴露小脑前下动脉和面神经-前庭耳蜗神经复合体。C.下部改良型开颅暴露下部神经血管结构包括：第IX、X.、XI、XII对脑神经和小脑后下动脉。注意枕乳缝、顶乳缝和人字缝与星点以及横窦和乙状窦的精确位置。
3.开颅和硬脑膜打开
第1步
右侧，耳后做直线或稍弧形皮肤切口。皮肤切口位于计划骨窗的后1/3处，否则回缩的肌肉层可能会阻碍硬膜内的显露。在后续的手术操作过程中，这种切口将为显微镜和显微器械的应用提供很大的操作便利（图4-18)。
第2步
皮肤和皮下组织向两侧撑开后，纵向直切口切开胸锁乳突肌筋膜。然后分离胸锁乳突肌，暴露枕乳区。如果肌肉层过厚或者向下端延伸的开颅，可将头夹肌、头长肌和上斜肌从其颅骨附着处分离。在进行肌肉组织分离时，应在乳突前区轻柔分离，而在后枕部则强力分开，以便开颅后获得最隹的骨窗显露。当分离到枕动脉从枕骨动脉沟发出时，要特别注意。导静脉通常也在乳突区。当出现导静脉时，表明已接近乙状窦。快速而准确地局部止血（图4-19)。
第3步
颅骨暴露后，在星点处通常可看见一条小槽，它位于横窦下缘、横窦过渡到乙状窦处后方。其他骨性结构如枕乳缝、鱗缝、人字缝和乳突切迹，也有助于确定乙状窦的走形。上述重要的骨性标志辨认清楚后，在星点下方的枕乳缝上钻一个孔。在靠近主要的静脉窦附近，我们推荐使用高速磨钻行颅骨开窗术，避免颅骨成形术的危险(图4-20)。
第4步
使用高速磨钻磨除颅骨，直至暴露乙状窦的后缘（图4-21)。
第5步
该手术人路的一个重要步骤是用精细的咬骨钳咬除开颅骨窗的内缘，并保护硬脑膜不受损伤。小心地咬除骨窗内缘后，显露和操作的角度明显增加，可直视岩骨的后表面。方形颅骨切开后，植入脑压板，可方便显露脑桥小脑角及手术区域（图4-22)。
第6步
硬脑膜弧形剪开，基底朝向乙状窦。游离的硬脑膜瓣用两条缝线向外侧固定，其余的硬脑膜缘无需缝合牵拉。在某些情况下，根据术野的位置，硬脑膜“Y”形剪开可稍微扩大显露范围（图4-23)。
4.硬膜下操作
第1步
右侧，新鲜尸体标本。红色为动脉，蓝色为静脉。打开硬脑瞋后可看到小脑表面，一条粗大的浅表静脉从枕下进人小脑幕。该例开颅骨窗在横窦和乙状窦交角处(图4-24)。
第2步
轻轻牵开小脑，沿着岩上窦走行方向就可进人小脑幕和岩骨后表面之间的夹角。开放蛛网膜释放脑脊液后，小脑半球在重力作用下自然回缩。脑压板平行于岩上窦放置，以保护小脑上外侧面（图4-25)。
第3步
释放脑脊液后，暴露岩静脉和第V对脑神经。上部改良型乙状窦后人路可以很好地暴露上神经血管复合体（图4-26)。
第4步
进一步打开脑桥小脑角上部的蛛网膜后，岩静脉、第5、7对和第8对脑神经之间的关系就一目了然了。注意其中的一条粗大的小脑上动脉紧邻第5对脑神经（图4-27)。
第5步
岩静脉和第V对脑神经之间的深部是第3对脑神经。注意双干型小脑上动脉和后交通动脉（图4-28)。
第6步
放大的第3对脑神经，其后方可见后交通动脉（图4-29)。
第7步
自第V对脑神经向尾侧解剖，暴露面神经和前庭耳蜗神经。注意小脑绒球（图4-30)。
第8步
聚焦到深部的脑桥前区，可见基底动脉和第VI对脑神经。注意脑桥前外侧面的静脉血管（图4-31〉。
第9步
进一步向下方分离即进入颈静脉孔区。注意面神经和舌咽神经之间的小脑前下动脉袢。第四脑室脉络丛紧邻第10对脑神经（图4-32〉。
第10步
暴露脑桥小脑角下部及第IX、X和XI对脑神经。注意起源于椎动脉的小脑后下动脉（图4-33)。
第11步
视野中心是椎动脉表面的舌下神经纤维。注意延髓前外侧面的结构（图4-34)。
第12步
沿着枕骨大孔前分离，可以很好地显示双侧椎动脉交汇点（图4-35)。
5.硬脑膜、颅骨和切口的关闭
颅内操作完成后，硬膜下腔隙注满与体温相同的林格液。间断或连续缝合硬脑膜。如果硬脑膜张力较高无法严密缝合,，可用小块肌肉缝于其表面，以达到硬膜缝合滴水不漏，也可使用人工材料修补硬膜。将明胶海绵置于硬脑膜外，骨水泥封闭颅骨缺损。确认止血彻底后，间断缝合肌肉和皮下层，连续或间断缝合皮肤，不必留置引流管。
四、潜在的失误和后果
?术前计划不充分，以致手术区域暴露不充分，术中手术显露效率显著降低。作为手术的最重要组成部分，做好术前计划是外科医生的任务！
?应特别注意摆放正确的体位。体位不当可能导致颈部血管受压，造成颅后窝灌注不足或严重的静脉淤血。
?手术入路不正确的定位，造成横窦或乙状窦损伤，导致严重的静脉出血。手术人路应根据术前计划和解剖知识进行精确的手术定位。
?脑脊液释放不充分，以致脑压板牵拉严重挫伤相应的小脑半球。颅后窝压力增高，可能会导致术后严重的神经功能损害。
?显微手术操作过程中，损伤颅后窝外侧的重要神经和血管。
?术区止血不彻底，以致术后手术部位再出血。
?硬脑膜缝合不彻底，引起术后脑脊液漏。在大多数情况下，脑脊液耳漏常常是由于乳突气房开放造成的。
?颅外止血不彻底，导致术后软组织形成血肿。
五、提示和技巧
?术前做好充分的规划，并根据对病灶的精确定位摆好体位请注意，靠外侧的病变不需要过多的头部旋转，但位于内侧的病变需要充分的头部旋转。
?仔细定位解剖标志，使用无菌笔三步标记：①骨性结构和表浅的血管、神经结构；②骨窗位置；③皮肤切口。
?为了能在直视岩骨后表面的情况下进行硬膜内操作，接下来的三个细节是很重要的。
1. 皮肤切口应位于骨窗后1/3处，否则枕下肌肉回缩会妨碍硬膜内手术操作（图4-36)。
2. 胸锁乳突肌和头夹肌附着点在乳突后应该用力分离，而在乳突前应轻柔分离，确保硬膜内的显露（图4-37)。
3. 在保护硬脑膜前提下，用精细的咬骨钳咬除乙状窦侧的骨窗内侧缘。去除骨窗内缘后，显露的角度会显著增加（图4-38)。
硬脑膜“C”形或新月形剪开，并将硬脑膜用2条缝合线向乙状窦方向牵开。通过硬脑膜开口的头侧或尾侧扩大，可以很容易地获得观察枕骨大孔或小脑幕的视角（图4-39)。
图4-39硬膜内操作的第一步是打开小脑延髓池，充分释放脑脊液。
颅内操作完成后，应间断或连续方式严密缝合硬膜。经常会出现硬膜张力过高，通常可将一小片肌肉缝到硬脑膜上，也可使用人工材料修补脑膜（图4-40)。
颅骨缺损应用骨水泥封闭，避免肌肉向内生长、附着于硬脑膜上，引起术后颈部疼痛（图4-41)。
?由于术区为小骨窗，不推荐留置引流。
原著来源：
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