↑具有如教科书般标准的正常Willis环只占人群的1/5不到；除了重要的Heubner返动脉外，需要注意发自A1与ACom上的众多丘脑穿动脉。
↑对称型发育的血流动力学平衡，不易发生动脉瘤；而单支A1发育不良将使ACom复合体处形成类似MC分叉部的结构，在血流动力学上易于发生动脉瘤。
↑发育过程中的扭转变异使临床上多数病例的二支A2在纵裂内呈前后关系。这位入路的选择有时带来了便利，有时也带来了困难（后述）。
↑前侧方入路应用最广，Yasargil入路是经典，优势是可尽早控制近端载瘤动脉；但视角偏侧，阻挡较多。上方入路的优点是能够最充分的显露ACom复合体；但在未完全控制双侧A1前，有时病灶破裂是灾难性的（参考之前翻译的章节）。下方入路无临床经验，可参考相关文献或书籍。
↑不同的指向决定了手术夹闭的难度与技巧。
↑前方指向者因不涉及视神经与穿支动脉，因此手术相对简单；平行ACom上瘤夹即可，通常选择直形夹。
↑由于扭转发育变异带来的指向偏侧，通常破口所在的动脉瘤顶部常与一侧额叶粘连而临时止血，因此根据术前影像资料常可判断破口与哪侧额叶粘连。术中完全解剖瘤颈后，可直接上瘤夹，无需过多解剖瘤顶。
↑这种指向的动脉瘤，若术中发生出血也容易控制。因破口朝向视野，可方便的选择合适的瘤夹进行夹闭。术中准备二个吸引器极其重要。
↑下方指向的动脉瘤也不涉及穿支动脉，但多数与视神经、视交叉上表面粘连，并形成明显压迹。但临床上很少见到病人有视力、视野障碍，反观后交通动脉瘤与动眼神经的关系，似乎视神经的耐受力更强。
↑夹闭后自视神经上分离瘤体后，可见明显压迹。
↑上方指向的动脉瘤最大的问题是无法或者直接兼顾瘤颈双侧的视角，也就是说，远端瘤颈通常是盲夹。并且ACom复合体周围间隙都非常狭小，无法用内镜进行充分观察。因此，如何完全夹闭动脉瘤又完整保留ACom的血流是个需要考虑的问题。
↑采用弧形夹紧贴ACom夹闭，术中看似乎很好，但是复查的结果是后方视野不可及部位的残留。
↑同样，改变一下策略，垂直ACom上夹，术中看看也可以，但复查的结果仍然是视野不可及的后方残留。所以，要解决这个问题，可采用两个方案：1、组合夹技术；2、跨窗夹技术。
↑这个病例就是把ACom复合体展开在视野中，然后用弧形或直角形夹彻底干掉瘤体上方及后方部分，术野表面残留的瘤颈再补一个微型夹。这种做法的好处是后方干的彻底，但缺点也显而易见——如果后方有粗大穿支动脉的话并不适合这么做。并且还有一个缺点，这种夹闭方式在逐渐释放瘤夹过程中，ACom会扭曲，若存在较明显粥样硬化时，可能造成局部狭窄或斑块脱落。
↑第二个方案是将ACom复合体在视野中摆成前后平行位置，兼顾观察后方穿支的情况下用直形跨窗夹平行ACom夹闭瘤颈。这种情况下，将表面的A2放置在瘤夹开窗部位，选用稍长一点的瘤夹，用叶片推开瘤体，保证对侧A2不误夹，就可以做到比较满意的夹闭。但这种操作的距离较深，对手术者的显微操作要求稍高。本人近年来更倾向于采用这种方式，可以更符合生理条件的重建ACom的血流。
↑多夹技术通常用于大动脉瘤、宽颈动脉瘤的重建与加固，方法很多，有背靠背、面对面、队列式等，采用哪种方式根据术中情况确定。本人体会，对前一枚瘤夹进行加固、防滑脱的作用更大。
↑这个病例就是用了多夹Kissing技术，因为术中感觉第一枚瘤夹未将远端瘤颈夹闭，所以用了第二个夹子。
↑后方指向的动脉瘤是ACom动脉瘤中最复杂的。主要问题是被ACom复合体的正常血管遮挡。
↑像这个病例那样能够从后方简简单单用一个弧形夹夹闭的毕竟是少数。
↑这个病例左边的CT我们可以看到在血肿中有个充盈缺损，如果在Willis环周围，通常是ACom动脉瘤；而如果不在Willis环附近，通常是DAVF（硬脑膜动静脉瘘）的静脉球结构。本人曾经在外单位会诊时也碰到过DAVF的这种情况。
↑这个病例采用一个直形跨血管夹平行ACom夹闭瘤颈；上夹过程中，需要从A1后方的间隙观察是否有穿支动脉误夹。
↑这个病例的ACom动脉瘤分2部分，一部分朝上、一部分朝前，朝前的是破口，与右侧额叶粘连（前面已叙述如何判断）。因此将这个动脉瘤分成2部分处理，首先夹闭前方指向的破口，然后再用跨窗夹夹闭上方指向者。
↑已有许多文献报道采用非主要供血侧入路进行手术，优势是将ACom复合体展开在视野中，使两侧的瘤颈均在直视下观察。正如前面所述，这种方式也有一定的缺点。
↑这个ACom瘤，您选择哪侧进入？上图已经模拟了两侧入路的术中所见。本人更愿意选择右边那张的入路方向，因为采用直形跨窗夹夹闭后更能够符合生理状态的ACom复合体血流。
↑这个病例可以称为“瘤体”夹闭术。在动脉瘤不大的情况下，若无法直接夹闭瘤颈，可用多个瘤夹直接将整个瘤体完全干掉。
↑这种夹闭方式是近年来本人所提倡的治疗ACom动脉瘤的方式。
↑术中仅需暴露瘤颈，看清楚后方有无穿支动脉，无需西宁最好的白癜风医院西宁治疗白癜风医院
