摘要随着影像学技术的发展，越来越多的未破裂动脉瘤被发现，对于未破裂动脉瘤的处理仍存在很大争议。本文旨在了解未破裂动脉瘤的自然史，探讨其风险评估方法及治疗选择。通过回顾大量有关未破裂动脉瘤的文献资料，查阅最新的研究进展，总结出未破裂动脉瘤的危险因素、评估破裂风险率的方法及治疗策略，为临床工作提供有价值的信息。
关键词蛛网膜下腔出血，未破裂动脉瘤，危险因素，PHASES评分，治疗选择
UnrupturedIntracranialAneurysms:NaturalHistory,PredictionofRiskofRupture,ManagementOptions
NiuMu，KeKai-fu
AbstractWiththedevelopmentofmedicalimagingtechniques,moreandmoreunrupturedaneurysmsweredetected.Buttherearestillagreatdealofcontroversyforthetreatmentsofunrupturedaneurysms.Weaimtolearnaboutthenaturalhistoryofunrupturedintracranialaneurysms，determinepredictorsofaneurysmruptureandchooseoptimalmanagementmethods.Anextensiveliteraturereviewwasperformedtoassessriskfactorsandestimate5-yearruptureriskandfindpropermanagementstrategiesofunrupturedintracranialaneurysms.
KeyWordssubarachnoidhemorrhage，unrupturedintracerebralaneurysms，riskfactors，PHASESscore，treatmentstrategy
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）虽仅占所有卒中的3%，但其6个月内的死亡率高达60%［1］。随着CT和MRI等影像学技术的发展，越来越多的未破裂动脉瘤（unrupturedintracerebralaneurysms，UIAs）被发现［2、3］。对UIAs的手术干预有逐年上升的趋势。目前对UIAs的处理仍存在较大争议：部分学者认为由动脉瘤破裂导致的SAH预后较差，病死率高达50%，相对其他卒中类型，其发生年龄相对小，因此部分学者认为在动脉瘤破裂前进行手术干预是有益的［4、5］；而对UIAs自然史的观察研究发现仅少部分动脉瘤发生破裂，预防性治疗存在手术相关的致死致残率，因此部分学者不支持预防性手术干预［6、7］。本文从SAH病因、动脉瘤的易感基因、UIAs自然史、评估方法及治疗选择五方面进行阐述。
一、SAH病因
1、动脉瘤性SAH：
占人口的1-2%［8、9］，非外伤性蛛网膜下腔出血中80-85%由其引起［10］。小的囊状动脉瘤破裂主要发生在Willis环近动脉分叉处，其中85%位于前循环［11］。
2、非动脉瘤性SAH：
2.1非中脑周围性SAH［12］
病因较多，感染性动脉血管炎；免疫性血管炎；其他脑血管病：如动静脉血管、硬脑膜动静脉瘘、颅内动脉夹层分离、静脉窦血栓形成等；镰状细胞性贫血；颅内和椎管内肿瘤；抗凝药和溶栓治疗；可卡因的使用等。
2.2中脑周围非动脉瘤性SAH：
病因尚不清楚，可能是幕下静脉引流的变异引起。
二、动脉瘤的易感基因
UIAs在人群中发生率为2%-3%，可以长期无临床症状，也可发生破裂，导致SAH。动脉瘤或SAH的患者中约20%以上有家族史［13］。颅内动脉瘤的家族性和可遗传性表明基因因素在动脉瘤的发展过程中扮演重要作用。高发家系的全基因组关联研究发现染色体上数个位点有关联的证据，特别是染色体1p34.3–p36.13、7q11、19q13.3和Xp22，基因的多态性分析发现内皮一氧化氮合酶TC、白介素6GC以及白介素6GC与破裂/未破裂动脉瘤明显相关，其中内皮一氧化氮合酶基因单核苷酸多态性增加其风险，而IL-6GC为保护性基因［14］。一项巨大的基因研究的meta分析确认19个单独核苷酸的多态性和散发的颅内动脉瘤相关。相关性最强的是9号染色体反义抑制基因CDKN2B、8号染色体转录调节基因SOX17附近以及4号染色体EDNRA基因附近［15、16］。与颅内动脉瘤形成相关的特定异常基因尚不明确，寻找此类基因能够阻止动脉瘤的形成，诊治高风险的患者。因此多中心的研究仍待进一步开展。
三、未破裂动脉瘤（UIAs）的自然史
对UIAs的自然史的观察既有回顾性的研究也有前瞻性的研究。在北美及欧洲对例UIAs的患者进行了回顾性的大量队列研究，均未行手术干预，涉及动脉瘤个，随访时间99.6个月，研究发现动脉瘤破裂的危险因素有动脉瘤大小和位置［17］；Wermer等［18］对例UIAs患者进行回顾性的研究（个动脉瘤），患者-年，发现5年内动脉瘤破裂率为1.2%，5-10年为0.6%，超过10年为1.3%，影响破裂的因素有年龄60岁、女性、日本或芬兰人、直径5mm、后交通动脉以及有临床症状。
日本未破裂颅内动脉瘤研究组（UCASJapan）年报道了UIAs的自然史［19］，包括0位患者，个动脉瘤，从.1至.4年间在日本个神经手术中心开展前瞻性研究，3、12、36个月时随访，在动脉瘤-年的随访期内，有个动脉瘤破裂，总计年破裂率为0.95%，动脉瘤破裂与大小、位置、形状有关。另外，在JNeurosurg杂志刊登了韩国的例前瞻性研究，其中例未行手术干预，随访时间39.6个月，认为未治疗动脉瘤破裂的危险因素主要是年龄较大［20］。
未破裂动脉瘤国际研究组（ISUIA）对例患者进行了前瞻性的研究［7］，发现年破裂率约为0.78%，和动脉瘤的大小和位置明显相关。根据动脉瘤大小及位置，对UIAs5年累积破裂率进行了观察研究［7、21］，结果见表1。
表1UIAs5年累积破裂率（翻译自参考文献21）
7mm
7-12mm
13-24mm
≧25mm
无SAH
有SAH（单独
动脉瘤破裂）
颈内动脉海绵窦段（例）
0%
0%
0%
3.0%
6.4%
大脑前动脉，前交通动脉，大脑中动脉或颈内动脉（海绵窦段除外）（例）
0%
1.5%
2.6%
14.5%
40%
后循环或后交通动脉（例）
2.5%
3.4%
14.5%
18.4%
50%
四、未破裂动脉瘤（UIAs）的评估
1、年来自12个国家4个大洲的39位专家达成了多学科共识，从患者相关因素、动脉瘤相关因素及治疗相关因素三方面对动脉瘤的风险进行评估［22］。
1.1患者相关因素
认为与动脉瘤破裂高度相关强烈提示手术干预的独立因素有：1）患者年龄30岁；2）有颅内动脉瘤家族史；3）之前有其他动脉瘤导致的SAH；4）目前吸烟（尼古丁）。但其中患者年龄30岁在评分者间一致性（IRA）为中度相关。强烈提示保守治疗的因素有：1）慢性或恶性病变预期寿命5年或5-10年的患者；2）神经认知障碍。另外，动脉瘤的破裂风险较低，为保护性的因素有：1）血压控制；2）戒烟；3）戒酒；4）使用阿司匹林；5）使用他汀类药物；6）经常运动；7）避免强体力活动。其中相关度最高的为血压控制和戒烟，但只有戒烟的IRA值高。
1.2动脉瘤相关因素
与动脉瘤破裂高度相关的因素有：1）UIA直径13mm；2）UIA囊分叶；3）UIA位置（前交通或后交通动脉或基底动脉分叉处）；4）UIA变大或有新的出现；5）有症状，如颅神经损伤、占位效应或来自UIA的血栓栓塞事件。
1.3治疗相关因素
增加干预风险的相关度最高的因素有：动脉瘤直径20mm。建议保守治疗的因素为患者年龄80岁或预期寿命5年。
2、PHASES评分系统
2.1JacobaPGreving等利用6个前瞻性队列研究的数据（例患者），制订了一个颅内动脉瘤破裂风险的预测评分系统---PHASES评分［23］（见表2）
表2PHASES评分。（翻译自参考文献23）
PHASES动脉瘤风险因素
分值
（P）人口
北美，欧洲（芬兰除外）
0
日本
3
芬兰
5
（H）高血压
0
无
1
有
（A）年龄
70岁
0
≧70岁
1
（S）动脉瘤大小
7.0mm
0
7.0-9.9mm
3
10.0-19.9mm
6
≧20mm
10
（E）早期蛛网膜下腔出血（另一动脉瘤破裂
无
0
有
1
（S）动脉瘤位置
颈内动脉
0
大脑中动脉
2
大脑前动脉/后交通动脉/后循环
4
2.2根据PHASES评分对例患者5年动脉瘤破裂情况进行统计，见图1。
图1PHASES评分患者动脉瘤5年破裂情况（来自参考文献23）
2.3根据不同的PHASES评分应用Logistic回归分析计算出相应的比值比（oddsratio，OR值），见表3。
表3由PHASES评分计算出OR值
PHASES评分
OR值
2
Reference
3
1.38（0.27-7.14）
4
1.98（0.38-10.28）
5
2.86（0.64-12.75）
6
3.63（0.84-15.69）
7
5.33（1.27-22.31）
8
7.1（1.7-29.63）
9
9.64（2.28-40.75）
10
16.29（3.85-68.84）
11
16.79（3.97-70.98）
12
46.23（11.38-.83）
当PHASES评分≧7时，P0.05，有统计学意义。可认为PHASES评分≧7时动脉瘤5年破裂风险大。
2.4计算每个患者动脉瘤5年破裂风险率的方法：
动脉瘤5年破裂风险率（%）=1-S(t5)exp(?)；?=A-B；A为由Cox回归模型的beita系数计算出的线性函数；即A=0.(若年龄70岁)+0.(若有高血压病史)+0.(若有SAH病史)+0.(若动脉瘤大小7-10mm)+1.(若动脉瘤大小10-20mm)+3.(若动脉瘤大小≥20mm)+0.(若位置在大脑前动脉)-0.(若位置在颈内动脉)+0.(若位置在后交通动脉或后循环)+1.(若为亚洲人)+1.(若为芬兰人)；B为以患者风险因素的均值对线性函数进行校正；即B=1.；随后结果?取幂，导入剩余函数，计算得出动脉瘤5年破裂风险率。五、未破裂动脉瘤（UIAs）的治疗选择
对UIAs的治疗方法可选择外科手术、血管内介入或不进行干预治疗。随着血管内介入治疗技术的发展，对UIAs的治疗策略也发生了明显的改变［24］。
1、外科手术与血管内介入治疗的比较
近20余年间不少学者着手比较UIAs的外科手术治疗与血管内介入治疗［25、26、27、28、29］，见表4。JenniferS等认为UIAs的外科夹闭治疗与血管内栓塞治疗死亡率相似，但围术期患病风险前者明显高于后者［29］。而BrinjikjiW等发现UIAs的外科夹闭治疗死亡率及致残率均高于血管内栓塞治疗［28］。
表4外科手术与血管内介入治疗未破裂动脉瘤的比较
第一作者
研究时间
发表杂志
文献标题
住院期间死亡率及致残率
夹闭组栓塞组
JohnstonSC
-
Neurology;
52:-
Surgicalandendovasculartreatmentofunrupturedcerebralaneurysmsatuniversityhospitals.
18.5%
10.6%
JohnstonSC
-
Stroke;32:
–
TreatmentofunrupturedcerebralaneurysmsinCalifornia
25%
10%
JohnstonSC
Since
AnnNeurol;
48:11–19.
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