最可怕的是病还没有诊断清楚，意外就发生了。主动脉破裂之时正是这阴阳两隔的点。
上一套班（年2月8日）急诊重症区有3名考虑主动脉夹层的患者。第医院普通CT有一个层面显示可能是主动脉夹层，不过没有任何症状，而且收缩压一直就在mmHg以内。第二个病人因为消化道溃疡在等消化科的床位，但是发现右边的收缩压mmHg，左边mmHg，也没有症状。第三名病人以一过意识丧失约15分钟伴左上肢疼痛麻木入院，查右血压正常，左上肢动脉搏动消失、冷、发绀。到底哪个病人是主动脉夹层，哪个主动脉会破裂？
人会生病，机器会坏，昨天几台增强CT居然集体中风了。
第一个病人，睡等2天后CTA检查如下。
第二个病人，家属说一直就是两手血压相差巨大，表示不愿意进一步检查。讲清楚（风险），说明白（进一步检查利弊）……
第三个病人，采取了诱导性问诊（晕倒前有没有胸口痛，或者有点胸口闷），病人回答晕倒前约1小时有过那么一下胸口不舒服。血气分析：O2分压75mmHg，EKG正常。按教材诊断一元论的伟大指导思想，实在想不出除主动脉夹层的第二个诊断。诊断：主动脉夹层？TiA?左上肢动脉栓塞。低氧血症。胸部CT：双肺少许炎症。好的，CT没发现夹层与出血，挽救栓塞的左上肢计划开始……介入治疗需要CTA。CTA做不了，约彩超。早上约，急诊优先到了下午3点。下午5点刚做完彩超，阴阳两隔点就出现了。彩超的结果自然可以猜到了……
主动脉夹层，你要我拿你怎么办？首先是诊断。CT平扫定性诊断主动脉夹层虽然达到了90%以上。但是悲剧还是不断上演。CTA检查必须考虑以下几个问题：1、经济问题，以前要3千多，现在也要近2千；2、风险：如肾功能与甲状腺功能异常（病人基本都没有健康档案，这些检查的结果需要时间）；3、过度医疗猛如虎（美国的自评），CT等放射检查与2%的恶性肿瘤有关。权衡CTA的风险与获益常常让我头痛欲裂。
在加州访学期间，我问请教了心脏科杨教授。杨教授缓缓到来：第一，主动脉夹层在美国属于罕见病，年发病率低于10万分之一，漏诊难以追责（要知道民间协会ACC/AHA规定急诊医学科心梗的漏诊率不高于3%）。第二，主动脉夹层有个预测评分标准，可根据评分进行检查。无需和病人及家属商量(不谈钱)。
加州首都Sacramento乃美联邦第34大城市，整个地区不到50万人，那么每年主动脉夹层患者也就约3-5个。要知道该地医院与诊所外，医院集团与医疗中心就有：Sutter连锁，Mercy集团，Kaiser系统，UCDavis医学中心（UCDMC），医院。医院能接诊到一个主动脉夹层就是上帝的眷顾了。在UCDavis医学中心，除去规培医生外，有40多个急诊执业医师。由于对于患者隐私的过度保护，即便是科主任也不可以窥视其他执业医师的病例。所以我能想象能有幸诊断一个主动脉夹层的病人后的那种激动，并且回家祷告，感激上帝对自己的眷顾的那种情形。
不过，上帝已经顾了我N次。美帝医生的可敬之处在于，他们详尽的记载，以及整理总结，并且指导我们的临床工作。虽然接诊与诊断过那么多的主动脉夹层的病例，眸然回首，却发现根本就找不到记录，仅仅只是在自己的回忆里。回忆迟早会随风而逝……
行医12年中记忆深刻的主动脉夹层，似乎就没有几个按我们本科教材上套路来的：
第一例：遭遇战
地点：株洲市高家坳。
单位：湖医院
年某日我单独在二楼病房兼留观室值班，楼下陈主任电话我“有个主动脉夹层的病人马上上来，病应该比较重。”老陈主任是学校前任书记，正宗传统老中医（估计他也不知道主动脉夹层什么）。我接完电话马上跑到护士站，告诉护士妹妹，有个重病人要来了，让她先接待顶住。我先闭关。我翻遍内科学第6版教材，居然就是没找到这个病。明明记得就是在内科学教材上的。马上又翻外科学教材，还是没有找到。10分钟过去了，好着急！哦，应该在7年制内科学教材上。阅读不到5分钟（正所谓阅读5分钟，永远不忘记），从此掌握治疗的基本原则——控制收缩压在-mmHg之间。次日交班，上级医生大惊，一个全程撕裂的A型夹层老年男性患者，风险之高，当然不能交给我这种毕业半年的医生管。转给了毕业1年半的唐唐医生管。我为表示不服。问唐唐医生，难道还有什么更好的处理。唐医生对我说，其实你处理的很好，加用通便的药就更完美。真心服了！于是这个70多岁的病人住了近一个月后带着主动脉夹层的头衔回家了。
这个病人是外院的CT诊断，医院没有CT，也不能做彩超。若果有的话，我相信在当年单独值班时不明真相死亡的5个病例中，就有主动脉夹层破裂的。
第二例：倍他乐克
地点：南京
单位：医院普心病房
年研究生期间，某晚，进修医生带我一起值晚班。急诊转来主动脉夹层病人。看完病人，进修医生问护士平时怎么常规处理？旁边长期住院的病人大声说道“主动脉夹层，大剂量倍他乐克啊！”后来该病室主任李新立教授查房谈到主动脉夹层的说“到我们科学习了，要知道主动脉夹层用倍他乐克，住在我们的老病人都知道，还能指导进修医生使用”。
教材主动脉夹层药物治疗原则：1、控制血压；2，控制左室压力上升速率。
第三例：典型病例
地点：长沙解放路与蔡锷路东南角
单位：医院急诊科诊室
时间回到年，经过11年的反复学习与培训，历经曲折，我终于注册成为了一名光荣的临床执业医师。开始在上级医师指导下的独立执业之路。单独值班不久，某日上午，一70多岁嗲嗲，诉胸口剧痛，甚至痛到后背了。血压稍高，外观、体查、心电图未见异常。果断开具CT平扫。病人一走，我就一直在想：好好的，可能是什么原因导致的痛呢，等下CT检查没有问题，我该如何处理呢？当CT连片子和报告出来的时候，我是这样想的：哎，前胸痛彻后背的剧痛，这么典型，不是主动脉夹层是什么呢！马上放倒病人，降压、CTA……A型夹层，最终走回家的。
第四例：“碰瓷”——当车祸遇到主动脉夹层
地点：长沙解放路与蔡锷路东南角
单位：医院急诊科留观室
时间：年某日
依稀记得是大妈所坐的车被后面的车追尾，诉胸痛就诊急诊外科。CT后留观。在留观室的我接到CT报告——主动脉夹层。再安排CTA：DeBakeyI型。正好事故双方还在扯皮，对方（肇事责任方）看我们花了这么多医疗费，开始还不满意。我把情况介绍完（外科手术20万起步），肇事方就“傻了”。病历记录既往体健。我当时就想啊，主动脉埋这么深又那么“壮”，外面是好的，主动脉就开裂——难道是传说中的隔山打牛（后来我读Hust’sTheHeart的时候发现，还真有这种情况）？我也这么对患者说了。她立即告诉我几年前就已经诊断了主动脉夹层，间断服用降压药，一直没有症状。
急诊医患关系复杂，还掺杂第三方就是一锅粥了。有的肇事方还提出只出看这次事故的病。我一直以为作为医方，只与患方发生关系，并且全心全意全面的为患者诊治。肇事方，恕不接待，如有需求也必须、只能通过患方提出。
虽然不介入是非责任鉴定，但是我在想：即便病人是有主动脉夹层这个病，但是这次交通事故确实可能加重该病，比如进一步撕裂。夹层住院诊治巨额的医疗费用难道肇事方能不承担？这次这个肇事司机碰上一个真正的“瓷”人了！
不过这个病人留观2天后就签字出院了。出院时无任何不适，听医院的。
第五例：动脉瘤破裂存活
地点：长沙解放路与蔡锷路东南角
单位：医院急诊科抢救区
时间：年12月某日
78岁男性，胸痛伴晕厥入院，深呼吸时胸痛加重（又是不按教材套路来的）。普通CT即诊断明确。综合因素（经济为主）不愿介入及外科手术治疗，但希望住院保守治疗。向湖南省胸痛急救网发英雄帖，医院乐意收他住院：谁愿意收认为马上要爆炸的“炸弹”？特别是还要撰写一堆的医疗文书、会讨与检查，顺带还有经济问题。
因为不手术，CTA对药物治疗方案没有帮助，也没有进一步检查。其实我很希望CTA看看血管的情况。不过患者一直没来复诊（再说急诊也没复诊这一说）。1月后患者稍活动后仍有胸闷胸痛。
近10年来主要困扰我和我的同事的问题是：不愿意手术的患者（特别是StanfordA型）去向的问题。一般内科治疗限制8千的给钱政策。光CTA就几千，有时候泵艾司洛尔一个药物就花费上万。各类医保政策，往往急诊没住院，没有报销。这类患者及其家属常常带着感激交织着怨恨的复杂心情回家：而且还签字表示自动出院、后果自负。
Brauwald心脏病等教材指出相对StanfordB型，StanfordA型夹层死亡率很高，并集中在最初的几个小时内（最初几个小时每小时的死亡的可能性在1-2%）。而且根据自然选择法，医院，并且完成检查明确诊断，往往是很多小时以后。所以明确诊断的主动脉夹层我们会感觉：主动脉夹层急诊病死率很低啊。
然而不容易死不等于不死！
死亡篇！！！
死亡6人，目送西去共3例。
地点：长沙解放路与蔡锷路东南角
单位：医院急诊科
第一例死亡。
大约是年，接夜班，诊断明确的StanfordA型主动脉夹层，壮年男性，本院家属。接班查房，休克血压，1小时后阴阳分隔点就出现了。第一次有了深刻的感性认识——主动脉夹层真的很重，真的会拜拜。
第二例：腰痛腿麻
或年某晚，医院送来70多岁男性患者。患者因腰痛腿麻该院就诊（哪个科室当时居然没问），给予了磁共振腰椎检查，没有发现腰椎有问题。到抢救室时腰痛伴冷汗，双下肢瘫痪。体查：测上肢收缩压mmHg，双足背动脉搏动消失。追问有腹主动脉瘤的病史。立即感觉不妙。先监护开医嘱降血压。再到床旁沟通，当再次问及腹主动脉瘤病史时，病人说：“应该是那个动脉瘤破了？”与家属谈话决定先稳定血压再行CTA检查。刚谈完话，病人要求与我单独谈话：医生，我是不是应该交代后事了？我默不作声（真不知道该怎么说教材上说病人会告诉你诊断，但是教材上没有说患者会预知死亡）。
患者血压降平稳了，后事也交代完了。当CTA做完后，我也下班回家了。下一班告诉我在CT报告出来之前，阴阳分隔点就出现了。如果以后我写教材的话，我会加上：病人还会预知他的死亡。
第三例：尿毒症与主动脉夹层
年总住院期间的某个傍晚准备出去吃个饭，经过诊室门口。肖医生亲切的叫到“猛哥”。22岁的小伙子，尿毒症多年，透析维持。当日急诊感不舒服，到底哪也说不清楚，感觉整个胸腹都不舒服。我发表意见：单纯从急诊专业的角度，我们首先考虑主动脉夹层。（但是、然而这些检查是要钱的。一个发病率10万分之一的病。你就CT筛查吗？多年的感受尿毒症的孩子，无论是父母还是孩子本人都是些贫穷的可怜人。）
第二天病人还是安排胸部CT平扫，刚做完CT正好就是约好的血透时间，于是就在血液透析的过程中……CT的结论就是……
第四例：阴阳两隔的那一瞬间。
年5月某夜，70多岁男性，突发腹痛入院，既往腹主动脉瘤病史。对症治疗，完善CTA检查。检查完CTA不久，突发左侧腹部巨大硬块，触左侧腹部坚硬，随即血压消失。凝视着监护，心电持续足有10分后才呈直线。
我在写记录的时候，影像诊断室危急报告：“你这个病人可能是腹主动脉瘤破裂了。”接电话的护士回答“是啊，是破裂了。”
第五例：意识丧失一次伴左上肢动脉栓塞
见上套班第三个病人。胸部CT没有发现问题。而彩超如下：
颈动脉夹层，腹主动脉也夹层，偏偏只做了胸部CT。
第六例：下巴痛与心衰
年2月13日值班，又有3个夹层同在抢救室。其中有90岁大爷，患A型夹层8年，坚持服药中，是因腹泻休克急诊。另一个考虑腹主动脉夹层。
走的这个是33岁男性。体格强壮。就诊的原因是下巴痛伴全身无力1小时急诊当地。我体查时为典型的急性左心衰的表现：冷汗，端坐呼吸，双肺湿罗音，心率快。
结合BNP，诊断心力衰竭明确。
然而心脏彩超的结果：
原来夹层假腔压迫真腔，主动脉梗阻，心脏压力大所致心衰。建议手术——这个时候，理论上医生不能谈但又不能不谈的问题就来了——钱。既然内科治疗，那就没有必要CTA，能省就省。他越来越痛苦（这是只有医学背景的人才能理解的真正的心里压力大）。我坐在他的床旁近半个小时，慢慢把情况跟他讲明。第二天，心衰的症状越来越厉害了。在最后的时刻，能给的只有吗啡了。
Theend！
作为医生，你永远都不知道下一个病人是不是主动脉夹层！
主动脉夹层破裂只是猝死的冰山一角。猝死往往会导致（年2月11日）南华附二老兵事件！
白斑中科UM-D