我两次踏进同一条危险的“河”
宁波一院宗建平
和平年代，急诊室无疑是最险象环生，让人惊心动魂的地方。
作为急诊人，虽然早已习惯那“疯狂”工作场面，但前不久，在短短两小时中，几次惊魂依旧让人难忘。
古希腊哲学家赫拉克利特说过：“人不能两次踏进同一条河流”。他的这种变的哲学，充满了辩证法思想，对后来辩证法的发展产生过重大影响。但作为急诊医师，却有可能两次踏进同一条“河”。
这天值班时，我就遇到了这样的事。
一位五十出头的中年男性，骑自行车时，突然出现背部疼痛，这种痛让他感到恐惧，而且越来越重，医院。
第一眼看到患者时，发现他神情惊慌，一手托着腰背部，身体不肯弯曲，上身倾斜着走进诊室。
患者平素是健康的，没有什么慢性疾病。二十分种前，在骑自行车时，为了快点赶路，用力踩了几下，没想到，背部一下出现了剧烈疼痛，这种疼痛难以承受。
患者体温脉搏正常，血压稍偏高（右上臂/75mmHg，左上臂/mmHg）,心肺腹部检查没有发现明显异常。
病史非常简单。
“为了快点赶路，用力踩了几下，没想到，就出现了背部剧烈疼痛”。这句话对医师来说意味着什么？意味着患者的起病方式，也就是说是突然发病的。
作为急诊人，一定要清楚认识到：突然起病，往往提示潜伏着巨大的危险。
鉴于这种的起病方式，首先要查找最危险的疾病是什么，或除外最有可能致命的疾病是什么，这是急诊人应有的思维。所以，给患者开了一些必要的检查，包括：血常规、凝血功能、肌钙蛋白、淀粉酶、心脏超声及心电图。这些检查，是为了排除血管性疾病、心肌梗塞、胰腺炎等。
心电图、心脏超声等检查没有异常发现，肌钙蛋白也正常，唯一是凝血功能中D-二聚体稍稍高了一点（ng/ml,正常小于ng/ml）。说实在平时，稍高一点也很常见，一般不会引起多大重视。但结合疾病表现，这样痛，这样的诱因，不免会多想，会不会是椎间盘突出或者是扭伤所致？经过认真考虑，还是不能有侥幸心理，还是要坚持往坏处想，在急诊室首先要做的总是排除最危险可能致命的疾病，尤其是突然起病的。最后决定去做个增强CT，排除一下夹层动脉瘤。
没想到，刚送这个患者去做增强CT，又来了剑突下（公众常叫心窝部）疼痛的患者。
后者是六小时前，吃饭时出现剑突下疼痛，伴头晕，恶心、呕吐，当时大汗淋漓，无心悸发热等，医院检查，心电图及肌钙蛋白都提示，急性心肌梗塞，给予双抗负荷治疗(双抗负荷治疗是指在阿司匹林抗血小板药物的基础上,再加另外一个抗血小板的药物,例波立维，为进一步做冠状动脉内介入治疗做准备)，转来我院。
同样，后者也是突然起病，但发生疼痛的部位不同，是在剑突下，医院就诊时心电图及肌钙蛋白都提示是急性心肌梗塞，自然没有多想，为了慎重起见，也安排了血常规、凝血功能、肌钙蛋白、淀粉酶、心脏超声及心电图检查。
这时，CT室传来一个很不好消息，骑车出现背部疼痛那患者，是夹层动脉瘤，想想有点后怕，幸亏做了增强CT。
不久，怀疑急性心肌梗塞的患者，部分检查结果出来了，其中血D-二聚体大于ng/ml(原倍)，稀释的ng/ml,非常高，一个急性心肌梗塞的患者D-二聚体为什么会这么高？一时有点想不通。
联想到前面那个患者的检查结果，后一个患者不会也是夹层动脉瘤？想想运气不会有那么差吧！最后还是不放心，也去做了一个增强CT。
这时，第一个患者回到了急诊室，迅速给他安排了住院，当把患者送去住院后，心里稍稍有点宽慰。
接着去处理其它患者。
不一会儿，又传来一个可怕的消息，第二个患者居然又是夹层动脉瘤。
短短不到二个小时，先后二个患者，一个是背部，一个是剑突下疼痛，二个都是致命的夹层动脉瘤，真是无话可说。
我没有想到，我会在短短时间内二次同时踏进一条危险的“河”！
正在安排第二个患者住院时，又听到一个更坏的消息，第一个去住院的患者，还来不及询问病史，就出现心跳呼吸停止，复苏没有成功，短短二小时，生命真是无常啊。
这二个病例给我们提出一个严肃的问题，不管痛在后面还痛在前面，不论血D-二聚高不高，是不是都要做增强CT？
或许起病方式是最好的回答。只要是突然起病的，不要忘记或遗漏致命的疾病或夹层动脉瘤的可能。这才是硬道理！
但愿像赫拉克利特说的那样：“人不能两次踏进同一条河流”。我也希望，不再有机会同时踏进这样一条危险的“河”，不再有这样的经历！
(医院住院总培训讨论病例）
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