冠状动脉扩张症的新分型及临床意义
作者：乔树宾崔锦钢蒋晓威陈浩
文章来源：中华心血管病杂志,,46(10)
冠状动脉扩张症是指各种原因引起冠状动脉扩张样改变，其直径超过相邻正常冠状动脉的1.5倍及以上。冠状动脉扩张症分为局限性扩张（即冠状动脉瘤）和弥漫性扩张，其中弥漫性扩张是指扩张范围超过冠状动脉长度的50%。冠状动脉扩张症的主要病因是动脉粥样硬化（50%），其他病因包括川崎病、多发大动脉炎和感染性疾病等。动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症通常累及多支血管，其中以右冠状动脉最为常见（40%~61%），其次是左前降支（15%~32%）、左回旋支（15%~23%）和左主干（0.1%~3.5%）。冠状动脉扩张症的形成机制目前尚未阐明，可能与动脉中层破坏、动脉壁变薄及动脉壁剪切力增加有关。
Lam和Ho报道，超过80%的动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症患者合并近端有临床意义的冠状动脉狭窄，认为冠状动脉扩张是梗阻性冠状动脉粥样硬化整个连续病理生理过程中的一种表现形式。而对于不伴有临床意义狭窄的冠状动脉扩张，其形成可能与粥样斑块正性重构、炎症反应和危险因素有关。也有研究表明，冠状动脉扩张程度越严重，动脉壁所承受的剪切力越大，会进一步促进冠状动脉的扩张。
文献报道冠状动脉扩张症发病率为0.2%~10.0%，临床上冠状动脉扩张症的主要合并症包括心绞痛、心肌梗死和猝死，少数病变会发生破裂。大部分动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症患者在单纯药物保守治疗下，可无症状长期生存，但也有部分合并心肌缺血的患者，对单纯药物治疗效果不好，这些患者需要外科手术或介入治疗干预。如果这些患者有明显机械压迫症状或合并冠状动脉瘘，首选外科手术治疗。基于我们的实践，对于冠状动脉扩张症的患者，如果反复发生心肌缺血事件，可以选择冠脉介入治疗方案。本文从介入治疗冠状动脉扩张症的角度出发，提出动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症新分型，用于指导动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症的介入治疗。
一、目前的管状动脉扩张症分型方法及介入治疗手段
年，Markis等根据病变范围，将冠状动脉扩张症分为4型：Ⅰ型为双支或三支冠状动脉弥漫性扩张；Ⅱ型为一支冠状动脉弥漫性扩张，另一支冠状动脉局限性扩张；Ⅲ型为单支冠状动脉弥漫性扩张；Ⅳ型为单支冠状动脉局限性或节段性扩张。另外，根据瘤壁有无血管壁三层结构，将冠状动脉瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤；根据长轴与瘤体直径的关系，将冠状动脉瘤分为囊状动脉瘤和纺锤形动脉瘤。这些分型有助于医生正确描述冠状动脉扩张，指导危险分层及预后判断。例如，心脏缺血事件更容易发生在冠状动脉弥漫性扩张患者，并且发生概率与冠状动脉扩张程度呈正相关；假性动脉瘤破裂风险高，建议积极手术治疗。
目前冠状动脉扩张症的介入治疗方法主要包括覆膜支架置入术、支架辅助弹簧圈栓塞和单纯球囊扩张术等。其中，覆膜支架置入术作为冠状动脉扩张症的主要介入治疗手段，存在输送困难、分支闭塞、再狭窄率和血栓形成发生率较高及价格昂贵等不足。支架辅助弹簧圈栓塞在一定程度上可克服覆膜支架术分支丢失率高和输送困难等不足，但是操作技术要求高，费用较高，难以普及。对临近扩张冠状动脉的狭窄病变进行单纯球囊扩张术，不能改善患者的预后和减少并发症。
上述分型旨在正确描述冠状动脉扩张症，并对预后评估有一定的意义，但是在动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症的介入治疗方面无指导意义，并且现存的介入治疗方法存在较多局限性，不利于普及。因此，本文提出一种新的冠状动脉扩张症分型及介入治疗理念，以规范冠状动脉扩张症的介入治疗。
二、用于指导介入治疗的冠状动脉扩张症新分型
冠状动脉扩张程度是评判预后的重要指标，而且与心脏缺血事件相关。冠状动脉扩张程度越重，瘤体内形成血栓的风险越高，血流速度越慢，远端心肌缺血风险越高。瘤体的形成与临近冠状动脉节段狭窄相关，故此处狭窄也需要干预。根据文献报道，裸金属支架长度10mm或15mm，发生再狭窄的概率明显高于药物洗脱支架。因此，冠状动脉扩张程度及临近冠状动脉节段的狭窄病变在新分型中均纳入考虑范围。
新分型将动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症分为5型，共13个亚型（图1）。
（未完待续）
参考文献
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