目的探讨动脉瘤体穿刺减技术在颅内大，魁及巨大型动脉瘤夹闭术中的作用：方法本组25例颅内大型及巨大犁动脉瘤，根据部位不同，采用不同的动脉瘤近端暴露方法。位于颈内动脉一眼动脉段的动脉瘤，采用颈部颈内动脉暴露然后行其点开颅术，颈内动脉一后交通动脉以卜的动脉瘤，直接行翼点开颅术?临时阻断颈部颈内动脉或载瘤动脉近端及远端和分支，行动脉瘤体穿刺吸引器吸除血液减压，待动脉瘤压力降低后行动脉瘤火闭术；对于栓性大型及大型动脉瘤，将载瘤动脉近、远端及其分支临时阻断后行动脉瘤体切取栓、动脉瘤央闭术。在动脉瘤夹闭前后，使用微血管多普勒(MVD)予以监测。结果手术中血管临时阻断时问9～15min，平均11min；动脉瘤夹闭后MVD监测动脉瘤体部涡流消失，载瘤动脉及其分支血流通畅；手术后经CTA或DSA榆查，动脉瘤消失，血流正常。结论载瘤动脉近、远端及其分支临时阻断、动脉瘤体穿刺(或切开取栓)减压的动脉瘤夹闭术适用于颅内绝大多数大型与巨大型动脉瘤(包括血栓性动脉瘤)；术l
I使用MVD予以监测，将保证手术安全，提高手术治疗效果
大型、巨大型动脉瘤；穿刺；切开；减压术；夹闭术
尽管对颅内动脉瘤的手术治疗有了很大进步，但是大型及巨大型动脉瘤的手术治疗对神经外科医生来说仍然是一个很大的挑战。大型及巨大型动脉瘤约占颅内动脉瘤的6％～10％，由于瘤颈宽，体积大，张力高，直接手术夹闭几乎是不可能的。手术致残率、病死率高达20％～30％，明显高于一般动脉瘤，多年来一直是神经外科手术的难点。
1、2.1。年11月至年6月，我们采用载瘤动脉近、远端临时阻断、动脉瘤体穿刺或动脉瘤切开取栓减压，行动脉瘤夹闭术治疗25例大型与巨大型(大型10例，巨大型15例)动脉瘤效果良好，报告如下。资料与方法
1．临床资料：男9例，女16例，年龄23～77岁，平均年龄48．6岁。其中以蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)表现7例，视力障碍表现8例，肢体活动不便2例，癫痫发作3例，动眼神经麻痹5例。11例有高血压病史。Hunt．Hess分级中，7例SAH患者中I级3例，Ⅱ级3例，Ⅲ级l例，0级18例。
2．辅助检查：所有患者术前均行头颅CT、MRI、3D—CTA及DSA检查。一旦确诊为颈内动脉一眼动脉段大型及巨大型动脉瘤，术前均行经颅多普勒(transcranialdoppler，TCD)检查，同时压迫动脉瘤侧颈部颈动脉观察对侧的脑血流代偿能力。首次TCD测定代偿能力低于70％，辅以Matas试验，达到70％后安排手术治疗。对于颈内动脉一眼动脉段动脉瘤与颈内动脉一后交通动脉动脉瘤以及颈内动脉末梢端动脉瘤在作DSA检查的同时，行病灶侧压迫对侧颈内动脉造影术，以观察前交通及后交通动脉血流能否分流到病灶侧。本组颈内动脉一眼动脉段动脉瘤7例，颈内一后交通动脉动脉瘤5例，颈内动脉末梢端动脉瘤3例，前交通动脉动脉瘤4例，大脑中动脉动脉瘤6例。
3．手术方法：以颈内动脉一眼动脉段大型及巨大型动脉瘤为例。患者全麻下平卧位，头颈部消毒，铺巾单，行动脉瘤侧颈部胸锁乳突肌内侧纵行切口，暴露颈内动脉并以7号丝线穿过颈内动脉留置作临时阻断用，如果是大脑中动脉或前交通动脉动脉瘤，则不必暴露颈部血管。取翼点入路开颅，充分打开外侧裂放出脑脊液，使脑压降低。暴露颈内动脉及视神经区域，分离动脉瘤周围脑组织、视神经及血管分支，包括动脉瘤与视神经、大脑前动脉A1段，后交通动脉及动脉瘤远端颈内动脉。用微血管多普勒(microvasculardoppler，MVD)20兆探头测定并记录载瘤动脉近、远端及其分支血管的血流频谱及动脉瘤体的涡流。然后，临时阻断颈部颈内动脉及颅内动脉瘤远端颈内动脉、后交通动脉；用长针头穿刺动脉瘤体，拔出针头后，用吸引器头对穿刺针孔吸去喷出的血液，待使动脉瘤体降压后，然后一边用吸引器吸去血液，保持手术野清晰，一边分离动脉瘤体周结构，对载瘤动脉行塑形夹闭(图1)。如果是血栓性动脉瘤，则切开动脉瘤体，去除血栓，再作动脉瘤塑形夹闭术。通动脉动脉瘤不作颈部手术，直接行开颅术，临时阻断载瘤动脉近、远端及分支血管即可，其他操作相同(图3，4)。动脉瘤夹闭后，先去除载瘤动脉远端l临时阻断夹，后去除近端临时阻断夹，用MVD测定上述血管的血流及动脉瘤涡流状态，根据测定结果，调整或增加瘤夹。术中视临时阻断时问长短，静脉滴注20％甘露醇～ml。图3＆DSA显示大脑中动脉动脉瘤；b．手术中用MVD探测夹闭后塑形载瘤动脉的血流及动脉瘤内有无涡流；c．手术后CT未见血肿及坏死组织；d．DSA显示动脉瘤消失，大脑中动脉血流正常.图4前交通动脉血栓性动脉瘤a．MRI；b．DSA；c．手术中动脉瘤行塑形夹闭；d．手术后CTA显示3个动脉瘤夹，动脉瘤消肖失，血流正常
结果25例患者均采用上述手术方法。手术中临时阻断血管的时间是9～15min，平均11min。没有因为血管阻断时间过长造成的脑梗死病例，也没有因为脑压板牵拉引起的脑挫伤、出血与坏死的病例。动脉瘤夹使用1～4枚，其中使用1枚2例，2枚13例，3枚8例，4枚2例。手术过程顺利，无手术死亡病例。1例颈内动脉一眼动脉段动脉瘤，手术过程顺利，但是因为有高血压病史，术后24h收缩压在—mmHg之间，控制血压效果不显著，因意识障碍行头颅CT检查，发现壳核出血，再次手术治疗，术后神志恢复，但是存在偏瘫。术中MVD监测动脉瘤体部涡流消失，载瘤动脉及其分支通畅。出院前经CTA或DSA检查，动脉瘤消失，血流正常。随访6个月～7年，平均3．5年，按照GOS功能评定分级【3J，I级23例，Ⅱ级2例，能独立进行日常生活，未发现SAH及脑缺血现象，原有的神经功能障碍消失，未发现新的神经功能障碍。
讨论未经治疗的大型及巨大型动脉瘤预后不良。肿块压迫现象2年内达65％～％，常由于脑缺血致神经功能障碍或由于SAH死亡。颈内动脉一眼动脉段动脉、颈内动脉一后交通动脉、前交通动脉这些部位的大型与巨大型动脉瘤均位于动眼神经、视神经周围，容易压迫这些神经，引起功能障碍。大脑中动脉大型及巨大型动脉瘤往往以脑缺血、肢体活动能力下降、癫痫发作等表现。头颅CT、MRI检查发现鞍区或鞍区周围球状病灶时应考虑动脉瘤的可能性，及时行头部CTA、DSA等检查。大型及巨大型动脉瘤有2种类型，一种是血栓性动脉瘤，另一种是非血栓性动脉瘤。血栓性动脉瘤发生率是非血栓性动脉瘤的1／3。大多数血栓性动脉瘤可以作动脉瘤体切开取栓减压然后作动脉瘤塑形夹闭术。非血栓性动脉瘤主要依靠动脉瘤体穿刺、吸引器吸除血液减压、动脉瘤塑形夹闭术。我们把大型及巨大型动脉瘤体穿刺减压分为2种：逆向动脉瘤抽吸减压包括：(1)双腔球囊导管(doublelumenballooncatheter)抽吸减压术¨。；(2)肝素包裹的导管(heparin—coatedcatheter)减压术∞。；(3)颈部颈内动脉穿刺抽吸减压术一J。动脉瘤体穿刺减压术包括：(1)特殊固定装置动脉瘤体穿刺抽吸减压术旧o；(2)动脉瘤体直接穿刺减压术。两种不同之处在于，逆向性动脉瘤抽吸减压术需要损伤颈内动脉，尤其是双腔球囊导管抽吸减压术不仅损伤颅外颈内动脉，由于在血管内放置时间长，容易血栓形成，术后出现血管远端栓塞，造成脑梗死。文献报道使用双腔球囊导管技术治疗50例巨大动脉瘤，发生栓塞症2例，使这项技术停止使用。顺向性动脉瘤体穿刺减压技术是直接穿刺动脉瘤体，吸引器吸出瘤内喷出的血液或直接对着穿刺孔吸出瘤内的血液，这样不会损伤颈内动脉，可控性强，安全程度高，特别是动脉瘤体直接穿刺减压，不需要特殊仪器设备，而且减压效果好，能满意夹闭动脉瘤，如果术中使用监测技术，尤其是MVD，不仅操作简便，耗时短、费用低而且可以重复使用，术后经CTA与DSA复查证实可靠性强。1?。但是应用本方法治疗颅内大型及巨大型动脉瘤，应该注意：(1)术前做Matas试验，辅以TCD检查，观察患者的缺血耐受能力与对侧血流的代偿能力，在代偿达70％以上时考虑手术治疗。虽然也可以使用球囊闭塞试验，但是球囊闭塞试验只能通过观察患者的意识改变判断患者的对缺血的耐受能力，不能了解血流代偿能力及代偿程度，同时不可能在短时间内多次作TCD闭塞试验。即使手术前球囊闭塞试验阴性，仍然伴4％～15％的缺血事件发生。Matas试验可以增加患者对缺血的耐受能力，延长载瘤动脉临时阻断时间。(2)做DSA检查时增加压迫病灶侧颈动脉、对侧颈动脉造影术，以了解前交通及后交通动脉的侧支循环状态，在侧支循环良好的病例，如果手术失败，即使作颈动脉闭塞也不会产生严重不良后果，这对手术者来说，不外乎是一种手术安全的保证，使手术者无后顾之忧。动脉瘤近、远端载瘤动脉临时阻断的动脉瘤体穿刺、塑形夹闭术与MVD监测技术结合是手术治疗颈内动脉一眼动脉段以上大型、巨大型动脉瘤的有效治疗方法，值得推广应用。
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