年9月2日~3日由首都医科医院、首都医科大学麻醉系、北京医学会麻醉学分会、中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组共同主办的天坛?国际神经外科麻醉论坛如期在北京举行。
自年以来，天坛?国际神经外科麻醉论坛已经连续主办七届，本次大会更是特邀国内外众多知名专家、学者亲临现场，为神经外科麻醉及相关专业领域的研究者搭建了一个经验交流和成果分享的平台。
围术期脑卒中要点解析
围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症,脑卒中是我国排名第一的致死疾病，据估计，到年，我国新增脑卒中患者将高达万人/年。韩如泉教授从围术期脑卒中定义的演变、相关危险因素，以及围术期低血压、β受体阻滞剂及抗血栓药物与脑卒中的关系等方面讲解了围术期脑卒中的相关知识要点。
脑卒中定义与分类的重大变化
至今仍在使用的脑卒中定义最早由世界卫生组织（WHO）于年发布。脑卒中指突然出现的局部（或全脑）功能障碍，持续超过24小时或引起死亡，无其他明显的血管性致病因素。随着大家对脑卒中认识的加深，这一概念目前发生了较大改变。例如，短暂性脑缺血发作（TIA）早期定义为有临床症状且不超过24小时，而现在认为，在临床上发作的TIA未必有影像学表现，而有影像学表现的未必是TIA。年，美国心脏协会（AHA）联合美国卒中协会（ASA）共同发布指南，将TIA定义为由脑、脊髓或视网膜局部缺血造成的神经一过性功能障碍，无急性梗死形成。根据传统的脑卒中分类，80%~88%的脑卒中为局灶缺血性卒中，3%~5%为蛛网膜下腔出血，9%~15%为脑实质内出血。但是，这一定义与分类已经过时，近年神经影像学方面的进展带来脑卒中的认识逐渐深入。年AHA/ASA联合发布的指南将脑卒中重新进行了分类，包括中枢神经系统梗死、缺血性脑卒中、隐匿性中枢神经系统梗死、颅内出血、颅内出血引起的脑卒中、隐匿性脑出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血引起的脑卒中、脑静脉血栓引起的脑卒中，以及原因不明的脑卒中。
隐匿性脑卒中发病率更高
隐匿性脑卒中曾被称为静默性缺血（silentinfarction），五十多年前对这一疾病的描述为，无明显临床症状的脑卒中或TIA，仅影像学发现脑梗死。随着研究进展，目前观点认为，隐匿性脑卒中也存在可引起后期显性脑卒中并增加死亡率的临床症状，包括轻度神经功能缺损、认知功能障碍、精神心理障碍等，这些症状在早期易被忽视。因此，有观点指出，静默一词应被替换为隐匿（covert）。
隐匿性脑卒中的特征包括，无临床显著神经功能受损症状与体征，或神经受损症状非缺血病灶引起（如脑包虫病），但神经影像学检查有异常改变，如CT显示局灶低密度区MRI弥散张量成像（DWI）急性异常，T1/FLAIR低信号,T2高信号，如病灶单发或多发。各研究报道的隐匿性脑卒中发病率为8.9%~32.5%不等。年，费米尔（Vermeer）等人进行的鹿特丹普查研究纳入名60~90岁的社区居民，该研究结果发现，隐匿性脑卒中的发病率随年龄增长而稳定增加。
年《麻醉学》杂志（Anesthesiology）发表的文章将围术期脑卒中定义为，发生在术后30天内的明显脑卒中、TIA或隐匿性脑卒中。围术期脑卒中的发病率与手术类型显著相关，两类高发手术为心血管手术和颅脑手术。根据以往文献报道，心血管手术相关的隐匿性脑卒中发病率约为31%，非隐匿性脑卒中（overtstroke）约为2.4%。脑血管手术中，脑血管成形术和支架置入术（CAS）相关的隐匿性脑卒中和非隐匿性脑卒中发病率分别为44%和5.3%，颈动脉内膜剥脱术（CEA）相关的发病率则分别为10.7%和2.8%。可见，隐匿性脑卒中的发病率明显高于非隐匿性脑卒中。因此，临床工作中应高度警惕是否出现隐匿性脑卒中。
年《Anesthesiology》杂志发表文章，回顾了16项队列研究，其统计数据表明，非心脏、非神经外科手术后非隐匿性脑卒中发病率为0.05%~4.4%。今年发表于《英国麻醉学杂志》（BJA）的研究则探索了非心脏、非神经外科手术后隐匿性脑卒中的发病率，该研究表明，非心脏、非神经外科手术后隐匿性脑卒中的发病率为10%。
围术期脑卒中的发病机制与危险因素
围术期脑卒中的发病机制主要在于栓塞引起缺血，而出血性脑卒中的比例则非常低（＜1%）。其他原因还包括腔隙性梗塞、血流动力学不稳定/高血压、多因素、血栓及未分类等。
研究证实，围术期脑卒中患者的术后死亡率远高于正常人群。隐匿性脑卒中患者远期还会出现梗死、认知功能障碍、痴呆症、帕金森病等严重的神经病理学改变。此外，经磁共振诊断的隐匿性脑卒中患者未来发生非隐匿性脑卒中的风险加倍。
年发表于《Anesthesiology》杂志的文章指出，围术期脑卒中的危险因素包括，年龄，女性，并存疾病如肾脏疾病、房颤、糖尿病、充血性心力衰竭、既往脑卒中史、血管疾病等。
围术期低血压、β受体阻滞剂及抗血栓药物与围术期脑卒中的关系
围术期低血压与术后脑卒中显著相关围术期低血压是脑血流自身调节受损情况下脑卒中复发的危险因素，然而，围术期最佳血压值仍未达成共识。当前标准为，维持平均动脉压或收缩压的波动不超过基础值的20%。年发表于《Anesthesiology》杂志的嵌入型病例对照研究将术中低血压定义为，平均动脉压较基础值下降超过30%。该研究表明，术中低血压的持续时间与非心脏、非神经外科手术患者的术后脑卒中发病率显著相关。
β受体阻滞剂的风险与其选择性相关年发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志的POISE研究表明，使用β受体阻滞剂可增加非心脏手术患者术后脑卒中发病率及死亡率。该研究的争议在于，其使用的美托洛尔剂量明显高于常规用量。后续研究证明，围术期脑卒中的发病风险与β受体阻滞剂的选择性有关。年发表于《Anesthesiology》杂志的研究证明，高β1选择性受体阻滞剂比索洛尔所引起的围术期脑卒中风险远低于阿替洛尔和美托洛尔。
抗血栓药物的管理需谨慎老龄患者的增加和介入手术的增多都增加了抗血栓药物的使用需求。抗血栓药物主要包括抗血小板药物和抗凝药。年发表于《NeurologicClinics》的研究表明，停用抗血栓药物可使脑卒中发病率增加5.2%；停用阿司匹林可使脑卒中或TIA的发病风险增加3.4%，脑卒中发生于停药后9±7天；因缺血性脑卒中入住神经科重症监护病房（ICU）的患者中，4.5%在发病前30天内停用抗血小板治疗。因此，是否停止抗血栓药物治疗需麻醉医生谨慎考虑。目前关于抗血栓药物使用的建议包括，对于栓塞高危患者，术前采用治疗剂量低分子肝素替代，术前6小时停药；药物洗脱支架，择期手术推迟支架植入1年以上，停用氯吡格雷；非药物洗脱（裸金属）支架，择期手术推迟支架植入4~6周以上。另外，同时使用双抗凝药患者该如何抉择停用氯吡格雷还是停用阿司匹林？已发表研究表明，对于药物洗脱支架植入患者，短期停用氯吡格雷、持续使用低剂量阿司匹林更有利于患者安全。此外，关于权衡使用阿司匹林的出血风险及停用阿司匹林的栓塞风险这一问题，多项研究表明，多种手术使用阿司匹林不会增加患者的出血风险，而停用阿司匹林则会显著增加围手术期脑卒中的发病风险，使用阿司匹林治疗带来的“利”大于其可能引起的风险。严重出血风险的评估取决于抗血栓药物的种类和手术类型。因此，临床处理需针对不同情况进行有针对性的选择，个体化治疗。此外，今年《新英格兰医学杂志》（NEJM）报道了一项针对冠脉手术前停用及持续使用阿司匹林的双因素随机对照研究，该研究结果表明，术前使用阿司匹林未降低死亡及栓塞并发症风险，也未增加出血风险。
围术期脑卒中的处理重四“早”
围术期脑卒中的处理重点仍在于早期预警、早期诊断、早期检查及早期治疗，难点就在于早期诊断。提高脑卒中高危人群的意识、出现可疑临床症状及时找神经内科医生会诊及检查，将为后续治疗赢得时间。静脉溶栓或介入治疗各有利弊，需根据患者的实际情况综合考虑。
CANVAS研究要点解析
尽管许多研究试图阐明不同麻醉方式对急性脑卒中患者血管内治疗的影响，但是，由于研究设计、纳入标准、混杂因素等影响，既往研究结果可靠性不高。为此，韩如泉教授团队设计了随机对照等效性研究——CANVAS研究，希望为明确何种麻醉方式更利于急性脑卒中患者术后的神经功能预后转归作出贡献。
血管内治疗更利于脑卒中患者的预后
无论是年《美国医学会杂志》（JAMA）发表的关于8项脑卒中研究的荟萃分析，还是年《Lancet》杂志发表的关于5项随机对照研究的荟萃分析，其结果均充分肯定了血管内治疗对于急性脑卒中患者临床预后转归的价值——血管内治疗有利于临床患者的神经功能转归，提示血管内治疗较传统治疗方法更具有优越性。
全身麻醉or局部镇静麻醉？
局部镇静麻醉更有利？在血管内治疗过程中，部分患者因病情不稳定、患者不配合或合并多种并发症等原因导致术中躁动或癫痫发作，需要麻醉医生辅助治疗处理。对此类患者的麻醉方法主要分为全身麻醉、局部麻醉联合镇静两种方法，各有利弊。
全身麻醉可控制气道、制动，而缺点在于诱导和维持期间可能出现低血压，控制气道后可能造成上呼吸道和肺部感染，以及治疗延迟等。局部麻醉可使患者保持清醒状态，利于术中对患者进行神经功能评估，而其缺点在于患者可能发生反流误吸、二氧化碳蓄积等问题。年以前共有10项研究对这两种麻醉方式进行了比较，其中，只有一项研究结果表明全身麻醉利于患者的血管再通及预后，而另外九项研究结果均证明局部麻醉联合镇静更有利于此类患者的预后转归。年发表在《美国神经放射学杂志》（AmJNeuroradiol）的一项荟萃分析纳入了8项研究，其结果也支持局部麻醉联合镇静更有利于此类患者的预后。但是，这些研究仍然存在一些问题，例如，所纳入的研究均为回顾性观察性研究，本身就存在患者纳入的选择偏倚（包括缺血部位、缺血程度、有无合并症等）。
年以后，五大随机对照研究证实了血管内治疗益于患者的神经功能预后，其亚组分析也对不同麻醉方法对患者神经功能转归的影响。年发表于《卒中》杂志（Stroke）的IMSⅢ试验结果表明，接受全身麻醉下血管内治疗患者的术后神经功能改良程度明显低于接受局部麻醉联合镇静的患者，但是，该研究存在的问题在于，将出现脑缺血症状7小时内接受插管的患者均列为全身麻醉，这与临床上全身麻醉的概念不同。同年该杂志发表的另一篇文章则指出，高风险患者临床麻醉方法的选择倾向于全身麻醉，而对于低风险患者则倾向于局部麻醉和镇静麻醉。因此，麻醉方法的选择受患者病情、患者所处医疗机构的常规等因素的影响。
MRCLEAN试验的争议年发表于《Stroke》杂志的MRCLEAN试验是第一个前瞻性观察全麻与非全麻患者血管内治疗预后的研究，其结果表明，就患者进入导管室至开始血管内治疗的时间而言，全麻组稍长于非全麻组；就治疗持续时间而言，全麻组短于非全麻组；综合看来，两组之间没有明显差异。根据MRCLEAN得研究结果，在非全麻状态下行血管内治疗患者的神经功能预后改善的比率显著高于对照组，而全麻下行血管内治疗患者的神经功能预后转归与对照组之间没有相关关系。
今年，MRCLEAN研究团队继续进行了多因素回归分析，以校正的比值比作为最终观察指标，进一步验证了非全麻下血管内治疗明显优于对照组，继而提出，全麻下行血管内治疗会抵消血管内治疗的优势。但是，该实验结果并不完全可信。有社论指出，MRCLEAN研究未指出术中麻醉低血压情况，未介绍麻醉相关信息，且未明确麻醉恢复过程中的时间变量、患者恢复情况。另外，该研究是多中心研究，不同中心之间患者入组的差异也未分析。因此，发表该社论的作者认为，MRCLEAN研究分析的并不那么clean，其结果并不能完全阐明麻醉方法选择与患者神经功能预后之间的关系。
低血压、氧合指数等混杂因素影响研究结论低血压对急性缺血性脑卒中患者神经功能预后的影响非常显著。术中血压下降超过基础值的40%是急性脑卒中患者预后不良的独立危险因素。年发表于《神经介入外科杂志》（JNeurointervSurg）的研究比较了急性缺血性脑卒中患者在不同麻醉方法下行血管内治疗的血流动力学情况，其结果提示麻醉过程中血压平稳对于患者的转归至关重要。
另外，不同麻醉方法下患者的氧合指数不同。早在年发表于《Stroke》杂志的研究结果证明，给予患者持续24小时吸氧可影响脑卒中患者的预后。该研究提示，术中氧合指数可能影响患者的预后转归。年发表的一项研究证明，急性脑卒中患者局部脑氧饱和度与术后神经功能转归密切相关。
随机对照等效性的CANVAS研究应运而生
麻醉管理过程中涉及血压、氧饱和度等多方面问题，均可能影响患者预后。另外，研究设计及方法是否严谨、患者纳入标准、麻醉管理过程中的混杂因素均影响了相关研究结果的可信度。因此，要进行麻醉方式与急性脑卒中预后相关性的研究，必须能够控制筛选偏倚、混杂因素等的影响，从而观察麻醉方法的影响。基于以上目的，韩如泉教授团队设计了随机对照研究——CANVAS研究，目的是对比接受全身麻醉或局部麻醉的急性脑卒中患者血管内治疗后90天的神经功能预后，研究假说是麻醉方法对于神经功能预后转归的影响相似，属于等效性研究。
CANVAS研究简介CANVAS研究有严格的纳入和排除标组，纳入标准规定了发病时间、缺血部位和程度、当前意识状态；排除标准包括患者存在严重躁动或癫痫发作、意识昏迷评分＜8分、气道反射消失等。另外，研究者明确制定了全身麻醉及局部镇静麻醉相应的麻醉方案，全身麻醉组采用丙泊酚靶控输注（TCI），维持脑电双频指数（BIS）值在40~60之间，可持续输注瑞芬太尼、间断给予肌松药；局部麻醉组则在动脉穿刺时给予局麻药，间断给予丙泊酚TCI，维持BIS＞70，保持患者的自主呼吸，予以吸氧。术中麻醉管理严格参照年AHA/ASA联合发布的关于急性缺血性脑卒中血管内治疗麻醉管理指南，包括监测标准、血压管理标准、血糖控制、呼吸与体温管理等。研究终点即术后90天，评估术后全因死亡率、主要临床并发症、神经认知功能、住院时间及ICU逗留时间等。血管内治疗的评价指标包括开始进行穿刺的时间、灌注指数评分、最终梗塞面积、是否有出血、操作相关并发症等。此外，CANVAS研究还采集了上文提到的混杂因素相关数据。
值得强调的是，等效性研究并非比较两组之间平均值或概率的差异，而是认为两组之间差异在一定变化范围内是等效的，只有超出范围的差异才认为一方优于另外一方，即有显著性差异。因此，确定变化范围极限值（Margin）至关重要。通过检索文献，将CANVAS研究的Margin值设定为±7.5%，在此基础上确定了每组的样本量为例，考虑到10%的脱选率，最终将总样本量定为例。
韩如泉教授相信在未来3~5年内，CANVAS研究会与其他新研究一起，提供不同地区、不同人群、不同终点指标下，不同麻醉方式对患者神经功能预后影响的信息，为优化急性缺血性脑卒中患者血管内治疗的麻醉处理提供更新、更可靠的指南。
