临床资料
患者朱某某，男，29岁，因“脑外伤颅骨修补术后3年余，右眼球突出、头皮感染1年半”于年6月7日经过门诊以“外伤性颈内动脉海绵窦瘘、颅骨修补术后感染”收入院。患者3年前骑摩托车撞上电线杆致脑外伤，医院就诊，诊断为：“双侧额叶脑挫伤伴血肿，广泛前颅底骨折”。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压，3月后行颅骨修补术，1年半前出现右眼突出，右眼眶外上部可触及搏动性隆起，医院就诊，诊断为“颈内动脉海绵窦瘘”，一直未予处理，近1年来患者上述症状逐渐加重，但右眼视物模糊与术后相仿，并且患者因“前额部被蚊子叮咬”后出现破溃，后创口反复流脓，伴钛板外露，予以反复换药及抗感染治疗未见好转，求进一步诊治收入我院。自发病来，神志清，精神可，食欲睡眠可，大小便无殊，体重无明显下降。既往体健，否认高血压，心脏病，糖尿病等重大疾病史。入院查体：体温：36.7℃；脉搏：74次/分；呼吸：16次/分；血压：/78mmHg；神清，精神可，前额部近中线附近皮肤破溃明显，局部渗出，可见脓性分泌物，钛板外露，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光可，右侧眼球外凸，球结膜充血明显，右侧视力2米数指，右眼颞侧视野缺损，左眼视力、视野粗测正常；右眼眶外上部可见局部隆起，触之有波动感，听诊可闻及吹风样杂音。额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。入院后辅助检查
血常规、生化、凝血功能指标无明显异常，胸片、心电图正常，颅脑CT平扫：前中颅底广泛骨折，颅脑CTA提示：右侧颈内动脉海绵窦瘘（图1）。图1颅脑CT及CTA提示：右侧颈内动脉海绵窦瘘考虑。
CT平扫提示右侧鞍旁及海绵窦高密度占位，右眼静脉扩张及眼球突出（A），CT增强提示右侧鞍旁及海绵窦血管影（B）。CTA动脉期右侧海绵窦区可见粗大扩张血管团，与颈内动脉关系密切（C），瘘口显影不清；右侧眼部可见粗大扩张的引流眼静脉及面静脉（D）
入院后诊治经过及随访
入院后年6月16日在全麻下行前额部皮肤感染清创+钛板取出术（略），年7月28日在局麻下行全脑血管造影术，提示：右侧后交通-海绵窦瘘(图2)。图2：全脑血管造影提示：右侧后交通动脉-海绵窦瘘。
左侧椎动脉正侧位造影（AB）提示：瘘口位于右侧后交通动脉，右侧大脑后动脉通过后交通动脉参与供血。右侧颈总动脉正侧位动脉早期（CD）提示：颈内动脉通过后交通动脉主要参与供血，瘘口流量高，眼静脉扩张明显。
年8月5日全麻下行右侧后交通海绵窦瘘栓塞术，拟用弹簧圈栓塞后交通瘘口近端及远端。术中将2根6F导引导管分别置于右侧颈内动脉及左侧椎动脉C2上缘水平，先将一根Echlon-10微导管携Synchro微导丝经右侧颈内动脉进入后交通动脉近瘘口处，由于瘘口近颈内动脉后交通段较短，反复尝试填入弹簧圈均未能成篮。遂将Echlon-10微导管携Syncho微导丝经左侧椎动脉、基底动脉、右侧大脑后动脉P1段进入后交通动脉近瘘口处，依次入MicroPlex3D4mm*10cm弹簧圈1枚、Axium3D3mm*8cm弹簧圈1枚、MicroPlex2mm*4cm弹簧圈1枚闭塞后交通动脉。最终造影显示瘘口仅由右侧颈内-后交通动脉供血（图3）。遂拟将覆膜支架置于右侧颈内动脉覆盖后交通瘘口处，但由于颈内动脉虹吸段血管弯曲明显，反复尝试覆膜支架未能到达颈内动脉后交通处。
图3：右侧后交通动脉瘘口（近大脑后动脉侧）栓塞。
左侧椎动脉正侧位（AB）提示：大脑后动脉侧后交通动脉瘘口栓塞，未见海绵窦及静脉显影。右侧颈总动脉正侧位造影（CD）提示：颈内动脉侧后交通动脉瘘口参与供血。
年8月7日再次在全麻下行右侧后交通海绵窦瘘栓塞术，拟行海绵窦弹簧圈+Onyx胶栓塞，将2根Echlon-10微导管携微导丝经导引导管，经颈内动脉-后交通动脉瘘口，分别放入右侧海绵窦前上部及后下部，先经过后下部微导管填入Axium20mm*50cm、MicroPlexmm*51cm、Axium16mm*40cm1枚，再经过前上部微导管填入Axium18mm*40cm，Axium16mm*40cm1枚，再经过后下部微导管填入Axium14mm*40cm、MicroPlexmm*47cm、MicroPlexmm*43cm各1枚，然后分别经过后下部和前上部微导管缓慢逐渐注入Onyx胶，术中注意Onyx胶静脉引流及瘘口-后交通动脉反流。术中造影示瘘口、海绵窦及引流静脉不显影（图4），最终造影示右侧颈内动脉系统及正常静脉回流显影良好。术后右眼突出肿胀明显好转，右眼眶外上部局部搏动性隆起消失，视力模糊较前稍有改善。
图4：右侧后交通动脉海绵窦瘘弹簧圈+Onyx栓塞。
右侧海绵窦弹簧圈栓塞后，右侧颈总动脉正侧位动脉晚期可见海绵窦及引流静脉显影（AB）。右侧海绵窦Onyx胶栓塞后，右侧颈总动脉正侧位造影可见瘘口、海绵窦及引流静脉不显影（CD）。
讨论外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumaticcarotidcavernousfistula，TCCF)是指颈内动脉本身或其分支和(或)颈外动脉分支，因外伤导致破裂而与海绵窦交通形成的异常动静脉沟通；动脉血直接经瘘道进人海绵窦，从而产生的一系列临床症候群。根据不同的供血动脉，Barrow等将CCF分为四种亚型。A型：颈内动脉与海绵窦直接相通；B型：颈内动脉通过硬脑膜分支与海绵窦相通；C型：颈外动脉通过硬脑膜分支与海绵窦相通；D型：颈内外动脉均通过硬脑膜分支与海绵窦相通。TCCF多表现为A型，颈内动脉发生破裂的区域基本位于海绵窦段；瘘口位于非海绵窦段颈内动脉，特别是后交通动脉（PComA）供血的报道甚少。目前为止，通过Pubmed检索只有7篇报道，因此在临床上值得进一步探讨其解剖结构、发病机制及其治疗方法。
TCCF最常见是原因是颅底骨折或骨折片穿刺损伤，颅底骨折可撕裂海绵窦区的硬脑膜，而骨折碎片可以直接穿透颈内动脉和脑膜中动脉。在解剖结构上，一般情况下PComA不与海绵窦硬脑膜直接接触，但是有时被蛛网膜固定而紧邻后床突或颅底的硬脑膜，特别是海绵窦硬脑膜；有报道显示PComA被固定于颅底骨性浅沟上，并且在动眼神经三角区，PComA跨越幕上幕下以及位于前后床突返折硬脑膜之间。因此基于以上解剖学结构，颅底骨折可能导致海绵窦附近硬膜撕裂，并损伤PComA，并且有报道表明直接损伤PComA导致假性动脉瘤的形成，因此以上的病理过程可能是导致外伤性后交通动脉海绵窦瘘是形成的机制。
在7篇后交通动脉海绵窦瘘的文献报道中，有3例是后交通动脉与海绵窦直接形成瘘口，有4例是后交通假性动脉瘤形成间接与海绵窦形成瘘口。理论上闭塞后交通瘘口近端及远端即可封闭供血动脉而获得良好效果。目前多采用血管内栓塞治疗，5例使用弹簧圈或覆膜支架栓塞后交通瘘口或假性动脉瘤获得良好效果，其中4例经动脉途径，1例经静脉途径，另外2例通过开颅夹闭后交通供血动脉而闭塞瘘口，但只有1例获得手术成功。在本例中由于后交通动脉瘘口接近颈内动脉侧，并且瘘口流量大，直接弹簧圈栓塞后交通瘘口困难，并且后交通段颈内动脉血管弯曲明显，反复尝试覆膜支架未能成功，最后通过弹簧圈+Onyx胶栓塞海绵窦及瘘口，获得良好效果。因此血管内栓塞仍然是外伤性后交通动脉海绵窦瘘的有效手段，但是还需要更多的病例以及随访资料进一步阐明。
主刀医生简介
潘剑威，男，博士，主任医师，现任浙江大医院脑卒中中心副主任、神经介入中心副主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年，在浙江省内率先开展神经介入手术，治疗技术处于领先水平。-医院接受神经介入培训，-年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院科研重大贡献奖（论文奖）。在《JournalofNeurosurgery》、《JournalofNeuroinflammation》《AmericanJournalofNeuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。
参考文献
1.ChenY,JiangDY,TanHQ,WangLH,ChenXY,SunJH.Successfultransarterialguglielmidetachablecoilembolizationofposttraumaticfistulabetweenaposterior天津最好的白癜风医院治疗白癜风的药有哪些
