颅内多发动脉瘤（MIA）是指2个或2个以上动脉瘤，临床常见。MIA约占颅内动脉瘤的5%~34%，多见于50岁以上的女性，男女比例约为1∶3。由于动脉瘤数量的增加及空间分布的多样性，MIA一直是颅内动脉瘤治疗的难点之一。
MIA出血后应积极、尽早处理责任动脉瘤，预防再次破裂出血，但对于未破裂动脉瘤的治疗目前仍有争议。责任动脉瘤的判定是治疗的关键，MIA责任动脉瘤的正确判断直接决定了患者的短期预后。有以下情况可供参考：
（1）以SAH起病：血管造影发现与CT提示的血液凝聚位置相符合的动脉瘤；如果CT无局灶性血凝块，或者在血凝块分布位置存在多发动脉瘤，则考虑动脉瘤形态最不规则和（或）体积最大的动脉瘤为出血病灶；动脉瘤影像特征中，形态不规则（分叶，子囊形成等）比动脉瘤大小更具预测意义，其中动脉瘤子囊形成为最重要因素；
（2）无出血史的MIA，根据颅神经症状及动脉瘤位置判定责任动脉瘤；
（3）无症状性MIA，根据影像学特点预测出血风险最高的动脉瘤为责任动脉瘤，如动脉瘤形态不规则，或者动脉瘤大小超过5mm。
颅内多发动脉瘤应在诊断全面的基础上，正确判断责任动脉瘤并积极治疗，对于非责任病灶需要综合评估出血风险，采取个体化治疗措施，尽量一期治疗所有动脉瘤，减少再出血风险。手术方式有开颅动脉瘤夹闭术、血管内治疗和两者结合治疗。
病例汇报：老年男性患者，因突发剧烈头痛伴恶心、呕吐6.5小时入院。既往无高血压病史。查体：BP：/94mmHg，恍惚状态，呼唤睁眼，言语不清，刺痛定位。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。颈部抵抗感，四肢肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颅脑CT示蛛网膜下腔出血。CTA示双侧动脉瘤，右侧动脉瘤较大，考虑右侧后交通动脉瘤为出血责任动脉瘤，首先处理该动脉瘤。应行右侧后交通动脉瘤介入栓塞术，视情况行左侧脉络膜前动脉瘤介入栓塞术。
术中三维重建造影见左侧脉络膜前动脉起始部见一动脉瘤，瘤体指向后下，右侧后交通动脉处见一动脉瘤，瘤体指向后下，上有1个子瘤。更换导引导管至右侧颈动脉近颅底段，上两枚微导管达动脉瘤腔。依次上5枚微弹簧圈。造影见动脉瘤填塞致密，颈动脉及后交通动脉显影好。左侧脉络膜前动脉瘤为非责任动脉瘤，可二期处理。术后患者恢复顺利，无认知障碍，无肢体偏瘫等情况。
颅脑CT示蛛网膜下腔出血
颅脑CTA示右侧后交通动脉瘤、左侧脉络膜前动脉瘤
DSA示动脉瘤
动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉通畅
CT为蛛网膜下腔出血的首诊选择，MRA可作为无出血史病人的检查，但不宜以此直接手术，CTA/3D-CTA在相当病人中可以确定动脉瘤的大小、部位、供血动脉及破裂点，并依此直接手术；DSA尤其3D-DSA对复杂性的动脉瘤的血供情况可清晰提示并指导手术。血管内栓塞治疗和直接开颅夹闭手术各有优点,我们主张急性期脑肿胀病人应首先尝试行急诊介入治疗，但血管痉挛明显的病人应果断早期手术，其中多发性动脉瘤的重点是判断责任动脉瘤。
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