精彩内容
上善若水老师，代腰突患者询问关于牵引对腰突之功效，究竟如何；鉴于诸多腰突患者对此问题之疑问，脊柱甘露语林，既往所发布之脊柱疾病学术科普资讯，普为学界同仁和患者接受，TOP10累计阅读受益者超过13万；源于以患者为树根，以学术之诚实语而为浇灌，则能成就脊柱甘露语林公益平台之长足发展；如是则为本文之缘起。
检索策略
以牵引（Traction）为主题词（MeSH），联合脊柱（Spine）之主题词（MeSH），于PubMed上进行检索，于文山汇海中，以饶益诸多患者之心力，着重筛选近10年相关之经典文献，汇成此文。
概论
鉴于腰痛和腰突之治疗，为困扰人类健康之世纪难题，早在年，北美脊柱学会于SpineJ上组织了一期腰痛非手术治疗之循证专辑；梅奥诊所RalphE.Gay就牵引对腰痛之功效，撰写综述[1]
牵引指的是沿脊柱轴线为主要作用力，分离（分开）腰椎的任何方法，以期治疗腰痛和/或腰突
牵引治疗发展史
逐本溯源，牵引治疗脊柱疾患，可追溯至公元前多年前，希波克拉底或为以正规装置牵引脊柱之第一人；19世纪，牵引床用于治疗脊柱侧弯，头痛，佝偻病和脊柱畸形；当时发展的牵引装置包括牵引衣，牵引椅和身体悬吊
20世纪早期，牵引成为慢性腰痛之常规疗法，关于理想的牵引重量、牵引角度、牵引时间和作用力间隔，存在争论
年，Cyriax于《Physiotherapy》上首先提出，牵引亦可用于腰椎间盘疾病之治疗，基于牵引对椎间盘施加负压而减缓突出；后续亦有离轴位牵引，如屈或伸位，以减轻腰痛或腿痛
牵引分类
牵引治疗最常见分类基于时间长短，可为①连续型（数小时到数天），②持久型（20-60分钟），③间歇型（牵引与放松交替，数分钟或更短）
亦可依据作用力方向分类，①轴向，限定牵引沿脊柱轴线；②定位牵引，允许患者决定作用力方向和大小；③牵引-推拿，有提供者依据患者症状和耐受情况，决定牵引方向、离轴力
推荐之轴向牵引力不一，一般认为体重之30%-50%最有效
牵引技术特征
最常用的牵引体位包括平卧，俯卧，侧躺，或直立悬吊，或倒立
轴向牵引，最常处于仰卧位，髋膝部分屈曲；如今的牵引绝大多数通过自动或液压系统实现
牵引之理论基础
牵拉腰椎运动节段，可改变髓核（椎间盘中央之果冻样结构）相对于后方纤维环（椎间盘四周之板层结构）之位置，或改变椎间盘-神经界面；除分类腰椎椎体外，牵引还可降低髓核压力，增加椎管面积
?
然则，卧位牵引所致力学改变，患者直立、负重姿势下，难以维持；牵引之临床效应，更可能通过牵引对运动节段或神经组织之力学生物学效应，而发挥功效
一方面，学界临床试验中，牵引对象情况诸多，诸如腰痛为著者，腿痛为著者，或兼而有之；另一方面，牵引次数、频率和负载时间，不尽相同；牵引之机制，亦复如是之复杂
牵引指证与禁忌症
指证：急性或慢性腰痛，伴或不伴腿痛；无严重骨质疏松；无韧带性不稳而影响骨或软组织完整性；对有明确神经损害者，应以影像检查如MRI，以明确其因
禁忌症：鉴于牵引一般通过骨盆和胸廓之牵引带实现，或倒立牵引，禁忌症多基于对解剖结构和心血管系统之作用力而评估；常规禁忌症包括：脊柱肿瘤，脊髓受压，局部感染（骨髓炎，椎间盘炎），骨质疏松，炎性脊柱关节炎，急性骨折，主动脉瘤或髂动脉瘤，腹疝，怀孕，严重痔疮，未控制之高血压，及严重心血管或呼吸疾病
牵引之临床功效
年，多伦多大学Clarke等，就牵引对腰痛（伴或不伴下肢放射痛），结合循证数据库，进行了系统文献回顾[2]；合计24项随机临床试验RCT，例患者，仅5项试验高质量；间断或持续牵引作为单一疗法，并不推荐作为腰痛（伴或不伴下肢放射痛）治疗，无安慰剂、不治疗，无有高下；对伴有下肢放射痛者，亦不推荐；Clarke等总结，牵引无效结论并不坚牢，有待研究
年，梅奥诊所RalphE.Gay等亦进行了英文文献之系统回顾，结论相仿，牵引对腰痛之功效，包括间断牵引，体位牵引或牵引-推拿，有待高质量RCT加以界定
年，荷兰Schimmel等通过单中心、单盲、随机对照临床试验研究，表明：间断牵引对椎间盘源性腰痛无效
60名连续患者，随机分作牵引组和空白组；所有患者为椎间盘退变并腰痛，无下肢症状；
疗法为椎间差别动力治疗（IDD疗法）：以英国制之Accu-SPINA牵引装置，轴向牵引每次牵引25分钟，6周合计牵引20期；牵引第一天、第二天，牵引重量为体重一半减去4.54公斤；之后每次增加2.27公斤，直至达到体重一半加4.54公斤；空白组每次牵引重量为4.54公斤（不足体重10%而无治疗效应）
评估指标包括视觉模拟疼痛量表VAS，ODI，SF-36；经14周的观察，与标准分级活动计划（按：如脊柱甘露语林所发布之美国克利夫兰腰椎锻炼手册）相比，轴向、间断牵引对腰痛无效
年，澳大利亚拉筹伯大学Hahne等，对腰突保守治疗之系统文献回顾[4]，18项临床试验，例参与者；稳定锻炼比不治疗更有效，具有中等循证依据；牵引、激光和超声治疗无差异；牵引可致不良事件；牵引对腰突之功效，有待高质量之临床试验确定
牵引对腰突之MRI研究
年，韩国延世大学Chung等，对持续牵引下突出椎间盘，进行了实时MRI研究
48例腰突连续病例，男/女：13/35，于MRI下进行牵引，牵引重量30公斤（图1）；持续牵引30分钟；MRI分辨率3.0T，于牵引前和牵引后行实时MRI检查；记录腰椎延长和椎间盘缩小比
牵引下行MRI示意图
持续牵引至椎间盘形状改变（后缘由凸变凹），椎间盘缩小，突出椎间盘体积缩小，椎间盘和邻近神经根分离，小关节突增宽；腰椎长度、平均椎间盘缩小比（牵引10分钟：8.58%，20分钟：15.24%，30分钟：17.94%）随牵引时间而增大
左：牵引前；右：牵引30分钟后之MRI，腰4/5椎间盘由凸变凹
年7月6日，脊柱甘露语林发布「负重重量与方式影响腰椎姿势吗？」，以站立位MRI技术表明：身体前后均匀负重，不会导致腰椎屈曲或前凸，腰椎姿势相当于无外部负重站立时之姿势；年7月21日，所发布「MRIT2图：负重对腰痛者椎间盘影响几何？」，表明：轴向负荷对椎间盘含水量具有即时影响，导致椎间盘前方纤维环和髓核T2值增高（含水量增高），后方纤维环T2值降低（含水量降低）；且与退变程度和椎间盘角度变化相关
Chung等的研究，牵引下，仅16例（33.3%）的腰突患者具有上述阳性表现，与该部分患者体重低有关；牵引对腰突之功效，究竟如何，有待界定
结论与意义
牵引治疗腰痛乃至脊柱疾患，历史久远，源于牵引分离腰椎和椎间盘，对椎间盘施加负压而减缓突出之念
尽管牵引距今年代已久，然则，诸多循证医学I级依据之文献回顾表明：牵引对腰痛之功效，值得商榷
脊柱甘露语林年5月7日所发布之「NEJM：腰椎间盘突出症临床实践」：腰突乐观的自然病史可诠释某些治疗方法在临床试验中未证实有效，而被误解为有效。例如，随机临床试验表明：卧床休息，腰痛或腿痛恢复并不比严密观察更快。类似，32项临床试验的荟萃分析表明：牵引治疗在疼痛缓解，功能改善或降低工作缺勤率方面，并不优于空白治疗（Shamtherapy）
参考文献
1.GayRE,BraultJS.Evidence-informedmanagementofchroniclowbackpainwithtractiontherapy.SpineJ.Jan-Feb;8(1):-42.doi:10./j.spinee..10..Review.PubMedPMID:.
2.ClarkeJ,vanTulderM,BlombergS,deVetH,vanderHeijdenG,BronfortG.Tractionforlowbackpainwithorwithoutsciatica:anupdatedsystematicreviewwithintheframeworkoftheCochranecollaboration.Spine(PhilaPa).Jun15;31(14):-9.Review.PubMedPMID:.
3:ChungTS,YangHE,AhnSJ,ParkJH.HerniatedLumbarDisks:Real-timeMRImagingEvaluationduringContinuousTraction.Radiology.Jun;(3):-62.doi:10./radiol..EpubJan22.Erratumin:Radiology.Jun;(3):-5.PubMedPMID:.
4.HahneAJ,FordJJ,McMeekenJM.Conservativemanagementoflumbardischerniationwithassociatedradiculopathy:asystematicreview.Spine(PhilaPa).May15;35(11):E-.Review.PubMedPMID:.
利在一身勿谋也利在天下者谋之
利在一时勿谋也利在万世者谋之
——《格言联璧》
温馨提示
此文为脊柱甘露语林哈尔滨最好的白癜风医院中科白癜风
