术前用药检查
外科对手术病人在手术前，常有应用内科治疗用药物的情况，术前需要全面检查，以决定是否继续用药或停止使用，相应还需要注意那些事项。合并内科疾病的病人，常使用降压药、β受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗菌素、降糖药、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等治疗。应了解其药名、用药时间和用量，有无特殊反应；明确那些药物与麻醉药之间可能存在相互不良作用。据此，决定术前是否需要继续使用或停止用药。
（一）抗高血压药一般情况下，除利尿药以外的抗高血压药应一直用到手术前。许多报告强调，围术期停用B-肾上腺阻滞药或可乐定，反会引起明显的血流动力学副效应。
（二）利尿药术前一般应停用利尿药。术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低钾血症，15%病人的血清钾浓度3.5mEq/L；10%病人浓度3.0mEq/L。目前认为，低血清钾对手术病人造成的影响，已不如想象中危险，术前血清钾浓度在3.0~3.5mEq/L的病人，围术期心脏并发症的危险性并不高。因此，对因低血钾而推迟手术的意见又出现了新的争议。为避免危险性，术前血清钾一般仍应以保持3.5mEq/L为妥。血清钾3.0mEq/L者的室性心律失常发生率是血清钾3.0mEq/L者的2倍。
（三）洋地黄围术期应继续使用地高辛，对Ⅲ、Ⅳ级充血性心功能衰竭病人证明是有效的。近期资料指出，心房纤颤病人应用地高辛应有所限制。
（四）抗心绞痛药正在使有心绞痛治疗药包括硝基类、钙通道阻滞药、β-肾上腺素能受体阻断药者，都应继续使用到手术前；如系口服用药者，应继续保持其常用剂量和时间间隔。
（五）抗心律失常药根据抗心律失常药的应用指征，围术期抗心律失常药应一直延续使用至手术前。但有些抗心率失常药的副作用与麻醉药之间存在一定的相关性。例如:
①奎尼定用于地高辛血浆浓度已达稳态的病人，麻醉可致地高辛清除率降低，易因此引起洋地黄中毒。
②奎尼定和普鲁卡因酰胺都可引起QT间期延长综合征。
③丙吡胺（Disopyramide）是心肌抑制药，在吸入挥发性麻醉药恢复期间，可出现心肌抑制加重。
④胺碘酮（Amiodarone）可引起甲状腺功能改变，对甲状腺毒症具有更大的敏感性，易诱发甲状腺机能亢进，同时易感肺炎。
⑤利多卡因是常用抗心律失常药，可降低吸入麻醉药的MAC，因此也可用作静脉麻醉辅助药。
（六）支气管扩张药
氨茶碱是常用的支气管扩张药，是治疗支气管痉挛的常用药，但尚存在争议。氨茶碱除抑制磷酸二酯酶（phosphodiesterase）外，还引起去甲肾上腺素释放。氟烷也有支气管扩张作用，但促使心肌对血儿茶酚胺敏感。在氟烷麻醉期间并用氨茶碱，可引起室性心律失常。围术期改用非肠道营养，可引起肝脏代谢氨茶碱的能力发生改变，容易导致氨茶碱血清浓度达中毒水平。经验指出，氨茶碱用于已经接受稳定剂量氨茶碱的病人无害，但对继发性反应性支气管痉挛病人，应避用氨茶碱注射用药，可改用雾化吸入支气管扩张药和皮质激素。如果病人已常规雾化吸入支气管扩张药，术前30~60min应再予雾化吸入一次。
（七）胰岛素和口服降糖药
1.糖尿病病人应用胰岛素维持最佳血糖水平的处理有“严格”与“宽松”两种方案。“严格”方案的依据是：围术期严格控制血糖水平达良好状态，创口感染率降低，一期愈合率提高，术后死亡率降低。“宽松”方案的依据是：有足够的资料说明严格方案的围术期死亡率并不降低，而所需费用极高，且有低血糖危险。采用宽松方案，其低血糖危险性并不显著，对成人胰岛素依赖型糖尿病病人，在手术日晨开始静脉输注葡萄糖盐水后，给予1/2习用剂量胰岛素即足。
2.口服降糖药：手术日晨不应使用口服降糖药，特别是长效降糖药如氯磺丙脲（chlorpropamide）,吡磺环已脲（glipizide）,优降糖（glyburide）这类与血浆白蛋白呈离子化结合的药物，当围术期使用其它药物时，它们可从结合部位游离，从而可加剧降糖作用。曾用口服长效降糖药治疗的病人，术后在未清醒期间可出现无症状性低血糖。
（八）皮质激素
曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）的病人，围术期应再补充适量皮质激素。如果病人当天实用氢可的松mg后，围术期不能再用氢可的松，应继续使用正在使用的激素进行治疗。例如病人已用地塞米松3mg/6h，当手术期间遇到应激时，仍应使用单次剂量地塞米松3mg,即整个围术期仍应继续采用地塞米松，这样可保护病人不出现肾上腺功能不全
（九）甲状腺药物
鉴于甲状腺素（thyroxine）的半衰期较长（1.4~10d），因此手术当天可以不再使用。抗甲状腺素药物如甲巯基米唑（methimazole）,丙基硫氧嘧啶（propylthiourcil）则应继续用至手术当天晨。
（十）抗癫痫药
抗癫痫药应继续使用至手术当天。许多抗癫痫药可降低肝脏微粒体酶系功能，因此，可引起围术期所用药物的药代学改变。今知，对闭合性头外伤性癫痫病人，为降低癫痫发作应用苯妥因钠，其预防性效果只表现在用药的头一周内。因此，麻醉科医师对围术期虽已预防性应用苯妥因钠的病人，仍应警惕其癫痫发作。
（十一）抗精神病和抗抑郁药
这类药物一般都应使用至手术前，但有些特殊情况需加以慎重考虑。
1.单胺氧化酶抑制药（MonoamineOxidaseInhibitor,MAOI）：应用MAOI者，一般需在术前2周停止使用，否则围术期可出现许多不良反应，包括心律失常和死亡，有关这方面麻醉意外的报道已较多。给这类病人使用麻醉药，其主要危险在停药后可能出现严重精神病并发症。
2.锂：用于治疗狂躁病的碳酸锂，可增强肌松药的作用，同时麻醉药用量也减少。
3.三环抗抑郁药（TricyclicAntidepressants，TCA）：可阻滞去甲肾上腺素的再摄取，并耗空神经末梢这类神经递质。动物实验指出TCA与潘库溴铵和氟烷之间存在相互不良反应，可出现致死性室性心律失常，但在人类尚未见到这类相互作用的报道。
（十二）非甾类抗炎药（NSAID）
非甾类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常。水杨酸钠（阿司匹林）引起血小板环氧酶不可逆性乙酰化，其结果是使血小板寿命期7~10天内的聚集性减退。其它NSAIDs也同样抑制血小板酶体，但均属可逆性，单次用药一般最多仅抑制2天。阿司匹林或其它NSAIDs是否会导致手术期或手术后出血，尚存在争议。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔“轻度出血”的情况看来是增加的。同样对某些外科手术（如颅内手术）也可能引起明显的危害。因此，阿司匹林应在择期手术前至少停用7天，其它NSAID在手术前应至少停用48h。对术前没有提前停用此类药物的病人，选用硬膜外麻醉等区域阻滞麻醉前，必须每日复查出血时间，直至恢复正常后才能开始手术。
（十三）抗凝药
手术前一般都必须停用抗凝药，有些尚需要在术前逆转其抗凝作用。如使用华福灵（warfarin）抗凝病人急诊手术前，应输注冰冻血浆以迅速逆转其抗凝作用；如果系择期手术，应先口服VitK15mg，一般可在24h内使凝血酶元时间恢复正常，缺点是术后欲再恢复抗凝状态则比较困难。
（十四）抗赘生物药
对癌肿病人麻醉科医师需要询问其有关抗赘生物药的使用情况，已用什么治疗药、已使用多久等，此外还需要测定其骨髓功能状况。
（1）阿霉素（doxorubicin,adriamycin）：主要副作用为骨髓功能抑制和心脏副作用。麻醉科医师要了解其用药总量。应用mg/M2时，心内膜下活检已证实有心肌受损；小于mg/M2时，一般尚不至出现明显的充血性心力衰竭。将阿霉素与环磷酰胺（cyclophosphamide）并用，心脏毒性将增加。如果病人主诉有充血性心力衰竭症状，术前应做心脏功能测定。
（2）博来霉素（争光霉素，Bleomycin）:主要问题在于引起肺间质纤维性变。当吸入氧浓度（FiO2）大于28%时，肺损伤更易发生。对病人已用博来霉素剂量大于mg时，吸入氧浓度应限制在30%以下，并应密切监测脉搏血氧饱和度。术前给应用博来霉素Bleomycin的病人应用皮质激素，有利于预防围术期呼吸功能衰竭。
（十五）抗青光眼药
应用抗青光眼药的病人，围术期应常规继续使用。常用的胆碱酯酶抑制剂有两种：2-氧膦酰硫胆碱（echothiophate）和异氟磷（isofluophate，DFP），均为非可逆性抗胆碱酯酶药，都延长琥珀胆碱的作用。眼局部应用β-阻断药可吸收入血，并引起全身影响，有些病人的心血管系应激反应储备可能被削弱。
（十六）抗菌素
抗菌素特别是氨基糖苷类（aminoglycoside）可增强神经肌接头阻滞作用，这样对术毕逆转神经肌接头阻滞作用可能发生困难，或出现呼吸性酸中毒。
（十七）阿片类与苯二氮卓类药
一般常在手术前晚停止使用阿片类与苯二氮卓类药，但往往会使原先的疼痛程度加重，或出现戒断综合征。因此，这类药物宜继续用至术前。如果经口服用药不合适，可改经非口服途径用药。
术前体格检查
麻醉前要针对与麻醉实施有密切关系的全身情况和器官部位进行重点复查。
（一）全身情况评估
通过快速视诊病人观察全身情况，包括有无发育不全、畸形、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能提供重要的评估资料。
例如病人表现紫绀，与心血管系统和肺系统状况有关，需做进一步检查，脉搏血氧饱和度仪足以确认或排除这类临床紫绀现象。伴有全身浮肿的慢性病病人，提示围术期对所用的大多数药物都表现容量分布改变。
（二）生命体征
1.术前应常规测定生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温和体重（kg），并作记录。对周围血管疾病病人应测定双侧上肢的血压，如果两侧血压不一致，超过21%或大于20mmHg时，提示病人存在血管硬化。
2.术前测定脉搏血氧饱和度(SpO2)基础值，不仅可确定呼吸系统有否异常，还有助于指导术后是否需要持续吸氧，对病人离开麻醉恢复室提供依据。国际上已将SpO2列为常规生命体征监测的项目。
3.了解近期内的体重变化。成人标准体重（kg）可按身高（cm）减粗略估计，超过标准体重10%以上者为体重过重，麻醉剂量可能较一般人大；低于标准体重10%以上者为体重过轻，麻醉剂量应适当减少。近期体重逐渐上升者，提示对麻醉的耐受性多半较好；近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般很差，应加以注意。对过度消瘦或极度肥胖病人要警惕术中容易发生呼吸循环意外。小儿术前必须常规测量体重。如果实际体重大于年龄体重（=年龄×2+7），用药量可根据实际体重计算；如果小于年龄体重，用药量宜按年龄体重的偏小剂量计算。
4.体温上升常表示体内存在炎症，或代谢紊乱，对其麻醉用药和剂量需慎重，一般耐药均差，耗氧量大，术中供氧需充分。体温低于正常者，表示代谢低下，一般情况差，麻醉耐受性也不佳。
5.血压升高者，应在反复多次测量双上肢血压，明确其原因、性质和波动范围，决定术前是否需要抗高血压治疗；同时要估计高血压累及心、脑、肾等重要器官功能损害的程度，是否合并冠状动脉、主动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉病变，相应脏器是否出现供血不足。例如并存心肌缺血性改变时，择期手术需推迟进行；并存肾脏改变时，对麻醉药的选择必须个别考虑。血压过低或周围循环衰竭的病人，麻醉处理需极慎重，详见第章。对脉搏明显不规则（次数、强弱、节律异常）者，应查心电图，明确心率失常的性质、严重程度与原因。
6.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积，可反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于80g/L，或高于g/L（多因脱水所致），麻醉时容易发生休克、栓塞等严重并发症，需于术前尽可能作纠正。对年龄超过60岁者，术前应重视纠正正常血容量性贫血。年龄小于3个月的婴儿，术前血红蛋白应至少超过g/L；大于3个月者，应至少达到90g/L方称满意。白细胞计数和中性细胞增高，以及红细胞沉降率增快，提示体内存在急性炎症病变，愈严重者，麻醉耐受性愈差。
7.尿常规检查需包括每小时尿量或每日总尿量。通过尿比重可估计病人的水和电解质代谢情况；尿糖阳性应考虑糖尿病，需进一步检查确诊；尿蛋白阳性应考虑肾脏实质性病变；尿红、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系炎症。尿量明显减少，以至少尿、闭尿时，应考虑严重肾功能衰竭。对尿常规检查阳性的病人，应进一步做血液生化检查，以判断肾功能状况。肾功能已减退的病人，麻醉耐受性极差，术后容易出现急性肾功能衰竭。
8.基础代谢率可明显影响麻醉药用量和麻醉耐受性。基础代谢率高者，麻醉药用量大，氧耗量大，且麻醉不易平稳；代谢率低者，麻醉药用量需减小，麻醉耐受差。基础代谢率可用Read公式作粗略测定：病人清晨睡醒后，在不起床、不进食的情况下，连续测试两次血压和脉搏，取其平均值，代入公式：基础代谢率（%）=0.75每分钟脉率数+0.74脉压?72。正常值应为-10%~+10%。
9.观察呼吸次数、深度、形式（即胸式呼吸、腹式呼吸）及通气量大小，有无呼吸道不通畅、胸廓异常活动和畸形。这些观察对于全麻（尤其是乙醚）深浅的正确判断和麻醉维持平稳，以及估计术后是否会出现肺部并发症等都有重要的参考价值。此外，要重视肺部听诊和叩诊检查，参阅X线透视和摄片结果，尤其对60岁以上老年人，或并存慢性肺部疾病的病人更需重视，有时可获得病史和体检未能查出的阳性发现。
10.遇有下列X线检查阳性征象者，应考虑改变麻醉方法以求适应，例如气管明显移位或狭窄；纵隔占位病变已压迫临近大血管、脊神经、食管和气管；主动脉瘤；肺气肿、肺炎、肺不张；肺水肿或肺实变；脊椎、肋骨或锁骨新鲜骨折；右位心、心包填塞、心包炎或心脏明显扩大等。
11.对并存急性上呼吸道感染（鼻堵塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳痰或发热）者，除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周以后再手术。对于慢性气管支气管炎或肺部疾病病人，或长期吸烟者，注意痰量、性状、浓稠度、是否易于咳出，需采取预防术后肺并发症或病变播散的措施，禁用刺激呼吸道的麻醉药。对于已影响呼吸道通畅度的疾病要特别重视，如鼻中隔偏歪、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肥大、颈部肿物压迫气管、声带麻痹、大量咯血、呕血、频繁呕吐、昏迷、过度肥胖、头面颈烧伤或创伤，以及颈项过短等，麻醉中都易引起急性呼吸道阻塞，需常规采取清醒气管内插管，或事先做好抢救准备（如气管插管用具、吸引器、气管切开器械包及纤支镜等）。对拟行气管内插管的病人，必须常规检查呼吸道有关解剖及其病理改变。
12.肺活量计检查（spirometry）：文献资料认为，对某些非胸腔手术病人术前常规检查肺功能，有其实际价值。预测上腹部手术后肺部合并症，以仔细询问分析病史和体检，比肺活量计测定为有效。另外，为确认手术禁忌症，目前尚无一项标准肺功能检查异常的数据。病人FEV1（第一秒用力呼气容量）低于0.45L者，都仍能耐受手术。
（三）气道、牙、颈
1.对拟经口腔插管病人，对气道应做精确的重点检查，包括颈椎活动度、颞颌关节功能和牙齿情况。如果张口度小于4cm；甲状软骨结节至颏之间的距离小于三指宽；高拱顶腭；颈椎活动度降低等异常情况，可能属于困难插管病例。
此时，可做一项预测插管困难的简单试验：能看到咽柱、软腭和悬雍垂者，为1类病例；仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡而看不到者，为2类病例；只能看到软腭者，为3类病例。在3类病例中用直接喉镜显露时，只有66%病例可以看到会厌；能看到声门者不超过7%。
2.牙齿，应仔细检查病损牙和镶牙的情况，有脱落被误吸危险，作好记录。对松动牙或义齿在麻醉前应摘下。
3.颈部检查可与上述的气道检查同步进行。颈动脉区有杂音，提示存在周围血管病，需要做进一步检查，但并不意味着围术期的中风率增加。迅速触诊检查和明确甲状腺和气管情况。
（未完待续）
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