最近看了一篇文献，有一些感悟，人家原文最后结论是这样的：“TheresultsofCADISSprovideevidencesuggestingthatDAsmayhavebenignprognosisandthereforemedicaltreatmentshouldbeconsidered”，相当于是一个惊叹号，就是说，这个病药物治疗就行了，但是，我还是加上一个问号吧，我们应该怎么看待这样的文章和这种疾病呢？
我尝试分几部分尽量以自己的理解说清楚这个问题吧。
1.来看看原文
这是刚刚发表在Neurology的一篇文章，感谢国内的医生在很短时间翻译了摘要带给大家。
这也是一个著名临床研究的亚组分析，这个研究叫CADISS，是关于颈部动脉夹层唯一的前瞻性随机对照研究，旨在证实对于这种疾病，抗凝还是抗血小板聚集，哪一个更好，发表在年的LancetNeurology，都是大牌杂志啊，必须得仰望！
那么这两篇文章告诉我们什么呢？总结下来两句话，1.颈部动脉夹层抗凝意义不大，抗血小板就很好，2.颈动脉夹层动脉瘤是良性病变，药物治疗很好(国内译者加注，没必要手术或介入治疗)，既然定论，为何我非要加一个问号？仔细看一下原文：
入组时有24个DA，3个月随访，其中12个消失了，但又增加了24个，变成36个，好在不管抗凝还是抗血小板，临床结局都很好。
2.来看看颈动脉夹层动脉瘤
颈动脉夹层为什么会造成动脉瘤？其实两种类型
其区别在于外弹力层是否完整，所以一个呈现顺血流方向的动脉瘤，另一个则是浑圆的突出。当然这个疾病也是多种多样的，并非都是单纯如图示一般。
会有什么危害呢？一是栓塞导致的缺血性卒中，很多病史很长的病例都有明显的动脉瘤内血栓。
二是局部压迫症状，几乎我见到的病例都是这样的症状，有的严重到声音嘶哑，影响呼吸。
3.如何看待这篇文献和这个疾病
CADISS发表之初，很多医生问我的看法，我是有一些疑问的，对于颈动脉夹层，我们还是习惯应用抗凝，可能源于这些病例的长期随访，一般在发病早期开始抗凝的病人，似乎血管再通的几率非常高，但双抗好像没有这么有效，尽管对预防卒中可能已经足够，但如果没有增加出血风险的前提下，血管再通不是更好吗？毕竟我们并不能确定长期的动脉闭塞是否会导致晚期卒中发生，但可惜的是，CADISS研究没有涉及血管再通的影像学评价，随访时间也只有3个月，还是缺乏一些说服力的。
而对于夹层动脉瘤的这一个研究，个人认为，也有一些缺陷。
随访时间还是不足的，尤其对于"良性病变"，如果你长了一个良性肿瘤，是不是可以通过3个月的影像随访和1年的临床随访，就得出结论药物治疗就一定足够了呢？
没有细分夹层动脉瘤的类型，只是将其粗放的归为单一的疾病，其实相对这篇文章的结论，我们临床大夫可能更关心什么样的动脉瘤增大了？什么样的消失了？否则当你面对不同的夹层动脉瘤病人，你该如何预测和选择呢？
4.颈动脉夹层动脉瘤到底怎么对待？
仅仅说说个人观点，还是要建立在详细的评价基础上，权衡利弊个体化治疗，总体态度应该趋于保守，但少数病例需要积极处理。
哪些评价呢？建议高分辨率核磁管壁成像和超声，明确血栓负荷和动脉壁的结构。建议灌注检查明确是否存在灌注缺损区域。
什么叫总体态度保守呢？需要考虑的因素很多，包括是否具有相关症状，是否可能破裂，以后栓塞的几率大小，随访观察的变化，手术或介入治疗的风险等，比如这一个孩子，5岁女孩，无症状发现动脉瘤，如果手术，部位过高不易操作，如果介入，这么小的孩子放置覆膜支架很不合适，或者闭塞右侧依靠左侧代偿？不做又会怎么样呢？所以不如观察几年看一看，这是可以借鉴这篇文章的结论的。
何为少数病例积极处理？对于有局部压迫症状，或者观察多年进行性增大，或血栓负荷较大，或动脉严重迂曲，同时手术风险可控的，还是应该尝试手术治疗，比如这一个病人：
介入治疗也不是不可以，但需要考虑两个问题，一是动脉路径是否迂曲，如果严重迂曲，可能带来更多的风险，二是动脉瘤闭塞后是否会因为血栓形成导致增大，加重压迫症状，这样两种情况我们以前都遇到过，结局确实不好，看看外院这个尝试支架治疗的病人，术后反复发热，进行性消瘦，应该不是最好的治疗选择。
表述完自己的观点，相信有人支持有人反对，这很正常，毕竟每个人的视角是不同的，但对于这篇文章，确实还有一些想说的看法。
首先，现在我们都是推崇循证医学，究其根本就是希望忽略个人的差异发现疾病自身的整体特点，这是对的，但对于外科或介入这样的操作性工作呢？可能需要一分为二的去看，只是沉迷于医生个人的经验而忽略他人的观点只能越走越窄，但如果一味忽略医生个人的技能，最终结论肯定是所有的疾病都要药物治疗，颈动脉支架的研究如此，急诊取栓亦如此，所以还是要以发展的眼光看待外科手段与药物治疗的对照研究，毕竟外科医生的技术差异远远大于药物治疗的差异。
另外，我们现在的很多临床研究，已经把每一个鲜活的病例变成了乏味的数字，比如这一篇文章，都是数字的计算和推理，没有对疾病深入的分析，这不是临床研究的精髓，医生应该高于数据管理员或统计人员，我们的对象是病人和疾病，而不是数字，相信谁也不会找只会计算的医生来决策如何治疗吧？现在的医生培养有时候会落入这样的误区，要会做实验和试验，才能有产出，看病呢？似乎总是放在后面来说，就像是一些著名的快餐加盟店，已经变成了房地产生意和广告业，而不再是饮食行业。我们的临床研究必须要回归临床需求和实际，才能真正解决问题。而作为医生，权衡利弊是最重要的要求。
第三，新的时代要回归病人为本的研究，也就是个体化治疗或精准医学基础上的临床研究，什么是精准医学，说白了就是不要把病人当作万千数字中的一个，也不要把一个疾病看作完全相同的一类，不再把所有的夹层动脉瘤看作一类，而是通过各种评价分组对待，也许就能够获得更接地气的结论。一样是饭店，当你富裕了，肯定需要的是有内涵的精品饭店，而非全球一样的快餐店。
最后，现在的社会发展越来越快，连知识都是快餐了，好处在于我们可以快速获得大量知识，扩展了面，但如果满足于此，就失去了深度，就像这篇文章，结尾明确提到个别病例可能需要进一步处理，可惜我们的医生加了一句译者注(没有必要采用介入或外科手术治疗)，可能只看了摘要吧。
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