作者：杜智慧王淑敏王金锐
临床病史
患者26岁女性，G4P2，头两胎足月自然经阴道分娩，后来两次怀孕行清宫术终止妊娠，最近一次清宫术为三个月前。今因阴道大量出血就诊。行超声及血管造影检查后诊断子宫动静脉畸形。
超声声像图表现
图1、子宫矢状切面二维超声显示：子宫前壁肌层可见不均质团块，团块内可见多数迂曲的管状结构。
图2、子宫矢状面经阴道彩色多普勒显示团块内马赛克样血流混叠，频谱显示为低阻波型。
图3、血管造影显示明显增生的左侧子宫动脉。
讨论
子宫血管异常包括子宫动静脉畸形（特别是子宫动静脉瘘）、子宫动脉瘤、假性动脉瘤，累及胎盘时可见胎盘绒毛膜血管瘤[1-2]。子宫动静脉畸形在非妊娠妇女罕见，年首次被DubreilandLoubat提出[1]。此后多种述语被应用于这种病变，包括海绵状血管瘤、曲张状动脉瘤、蔓状动脉瘤、动静脉瘤、搏动脉性血管瘤及动静脉瘘[1-2]。
正常血管逐渐分为很细很细的分枝供应组织区域，等到终末时分枝成需多毛细血管。因为有很多正常的毛细血管，血流在组织中是缓慢低阻力的。动静脉畸形包括血管瘘通道的增生和小的血管床样通道的混杂。血管直径可明显的变化不一。血管动静脉畸形通常是先天性的。先天性动静脉畸形有多种血管异常连接，并有对周围组织（如肌肉、皮肤、内脏）的侵袭性。大家认为是血管胚胎时发育异常停止所致。相反，动静脉瘘通常是后天获得性的，典型表现为单一动静脉的连接。认为是由于下列因素引起，包括子宫创伤（如既往盆腔手术、刮宫术），宫内节育器应用、病理性妊娠事件和妊娠滋养细胞疾病的治疗[3]。
大部分动静脉畸形或动静脉瘘的女性表现为育龄期异常不能解释的阴道出血。部分患者经阴道检查时见搏动性包块、可闻及杂音和触及震颤[3]。
子宫动静脉畸形灰阶超声常显示正常的子宫内膜，但是肌层可见杂乱低回声或无回声区。彩色多普勒显示无声区内可见马赛克样彩色血流，表明有湍流引起彩色混叠。频谱多普勒显示病变区域动脉为高速低阻动脉血流（阻力指数0.51-0.65），静脉血流表现为相似的模式[3]。
AVM和胎盘残留均多于产后发现，胎盘残留的血流主要分布于内膜，但是AVM血流仅累及肌层[4]。VandenBosch对所有病理诊实胎盘残留的病例研究显示胎盘残留时滋养层附着处肌层血流丰富处峰值流速最高达cm/s,最低61.0cm/s，平均.9cm/s。当清除残留后血流速度戏剧性下降为≤30cm/s[5]。所以结合个人经验认为血流速度对鉴别AVM及胎盘残留价值有限，但是清除残留后如果肌层仍有明显异常血流时应高度注意AVM的诊断。
正确的分辨和诊断AVM由为重要，因为AVM有潜在大出血危及生命可能。多种方法可用来诊断AVM，包括增强CT、超声、血管造影和MRI。传统的确诊需要血管造影。急性治疗包括血液动力学稳定和活动性出血的控制。Foley导尿管球囊对闭塞血管有效。最终治疗根据患者再生育要求缺定，如果没有生育愿望，子宫切除术是一种方法。近年来选择性动脉栓塞成功治疗AVM。有时，大量的出血时子宫切除术仍是必要的[3]。
参考文献：
1．DubreilG,LoubatE.Aneurysmecirsoidedel’uterus.AnnAnatPathol;3:–.
2．SugiyamaT.DiagnosisofuterinearteriovenousmalformationbycolorandpulsedDopplerultrasonography.UltrasoundObstetGynecol;
8:–.
3．Polat,P.,S.Suma,etal.()."ColorDopplerUSintheevaluationofuterinevascularabnormalities."Radiographics22(1):47-53.
4.TimmermanD,WautersJ,VanCalenberghS,etal.ColorDopplerimagingisavaluabletoolforthediagnosisandmanagementofuterinevascularmalformations.UltrasoundObstetGynecol;21(6):–.
5．VandenBosch,T.,D.VanSchoubroeck,etal.()."MaximumPeakSystolicVelocityandManagementofHighlyVascularizedRetainedProductsofConception."JUltrasoundMed34(9):1-.
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