第二节MR表现与手术时机
对于出现缺血症状的患者，临床上需要检查MR。常规要求MR平扫T1、T2和DWI序列。如果患者MR无异常或者为陈旧性脑梗塞，则无需等待，可以尽早手术。如果患者DWI序列有高信号，考虑为存在急性或亚急性的脑梗塞，则需要进行具体病例分析。一般来说，超早期或是急诊（梗塞3-7天）的CEA被认为风险高，而7天以后基本被认为是比较安全的。但是，从临床应用来讲，神经外科医生必须尽可能控制手术风险，因此建议2周以后手术。如果患者为大面积脑梗塞，昏迷，严重神经功能障碍，则不建议手术。有些患者有轻度神经功能障碍，如TIA发作，或者持续一侧肢体无力，MR显示DWI高信号，如果面积不大，患者一般情况良好，可以2周后手术。请看此病例。
病例2：患者，男性，59岁。主因“突发头晕1月余”就诊。患者1月余前骑电动自行车时突发头晕。查体未见神经系统阳性体征。医院CTA可见双侧颈动脉重度狭窄，左侧狭窄程度约50%，右侧狭窄程度99%。在我院复查DSA证实上述情况。
外院CTA，可见右侧ICA起始部重度狭窄。左侧亦有明显狭窄。
上图为右侧CCA造影，证实右侧ICA起始部重度狭窄，狭窄程度为99%。
下图为左侧CCA造影，证实左侧ICA下段中重度狭窄，最狭窄处约为60%。
上图为T2Flair像，下图为DWI像，可见右侧基底节区急性/亚急性梗塞灶。
考虑到患者发病时间1月余，目前一般情况良好，查体无明显神经系统阳性体征，我们对其施行了CEA。
上图为术中显露照片，可见斑块仍然位于CCA-ICA交界部，此处明显膨隆。切开后与第一例患者情况相同，斑块并非仅仅局限于DSA所示的ICA起始部，而是自CCA末端延伸至ICA起始部。DM为二腹肌（digastricmuscle），IJV为颈内静脉，STA为甲状腺上动脉（superiorthyroidartery）。
上图为切除斑块之后以7-0显微缝合线缝合动脉壁。相对于5-0血管缝合线，7-0线对血管损伤更小，缝合更严密，释放血管阻断钳后因局部漏血需要补针的情况出现少。患者术后恢复好，顺利出院，未出现神经系统并发症。
对于此病例，尚有几个问题需要探讨。补充3个造影图。
术前右侧CCA造影，未见明确的ACA及MCA大的分支。而右侧后循环血管显影。
术前左侧CCA造影，未见对右侧MCA的代偿。
术前左侧椎动脉造影，未见明确向前循环代偿。右侧椎动脉未显影。
问题：
此病例做CEA是否安全，术中阻断右侧ICA后是否会造成右侧MCA严重缺血梗塞？如何避免？如何监测？是否必须使用术中转流装置？
我们后面继续探讨，可以参见相关章节的讨论。
再次强调，对于神经功能有严重损害的患者，不宜施行CEA。
此病例的临床解决方案：
1.此病例做CEA是安全的。
术中阻断右侧ICA后未对颅内供血有严重影响，未发生右侧MCA区域的缺血梗塞。
2.我们采用的监测也很简单:
1）术中阻断ECA、STA和CCA后，立即穿刺ICA测量返流压，也叫做残端压。一般来说只要返流压30mmHg，即可认为是安全的，可以继续手术。
2）术中体感诱发电位监测。如果发现阻断血管后出现电波波幅降低，频率变慢等情况，即提示出现了缺血，可以通过升高血压的办法进行纠正，并加快手术速度。医院来讲，一般都可以测量返流压，其使用的设备与有创动脉血压监测完全相同。
3）我科所有的病例从未使用过术中转流装置，即便在对侧ICA闭塞，本侧狭窄手术的病例，也不必进行转流。这一观点与使用转流装置一样，都有大宗病例文献支持，属于个人经验选择。我们不排斥使用转流装置。
我想大多数医生都有可能考虑过第一个问题，即DSA显示颅内血管代偿能力差，是否影响颈部手术的进行。理论上应该是有影响的。但是从临床经验看，绝大多数接受CEA的患者并没有出现严重的并发症。我们再仔细阅读CEA的原始文献及教科书时，也可以注意到手术适应症或禁忌症没有提到颅内血管代偿情况这一项。因此，DSA显示的颅内血管代偿情况可以作为手术参考，但并不是手术必要条件。
钱海主任介绍
钱海，医学博士（后），首都医院神外三病区副主任，副主任医师。
学习及工作经历：
-年：北京大学医学部临床医学系，获医学学士学位。
-年：医院神经外科工作，担任住院医师。
-年：北京大学医学部研究生院，获外科学博士学位。
-今：首都医院神经外科工作，担任主治医师，副主任医师。
-年：美国北德克萨斯大学医学中心药理与神经科学系——博士后。
在石祥恩教授的带领下，专注于颅咽管瘤及其他颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、烟雾病、痉挛性斜颈等疾病的临床治疗及科研，具有丰富的临床经验，发表相关学术论文并参与编写神经外科专著多部。现担任中国医师协会神经外科医师分会医学英语教育与培训专家委员会委员。
本文为连载，未完待续.....
往期链接：
颈动脉内膜剥脱术（连载1）
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