破裂性腹主动脉瘤（rAAA）围手术期死亡率仍然较高，约有1/3的rAAA医院前死亡，医院的rAAA患者中1/3在接受诊治之前死亡，得以接受手术治疗的rAAA患者中仍有1/2死亡。年9月6～8日，在第八届华北血管大会暨第七届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会年会（第八届）、国际血管联盟（IUA）血管创伤专业委员会论坛上，医院的栾景源医师就rAAA治疗现状这一话题进行了精彩的演讲。
rAAA的发生率
～年期间rAAA的发生率约9.3/10万人口[1]。～年期间rAAA的发生率约8.4/10万人口，10.6/病例/年AAA发生破裂[2]。ParkinsonF等的研究表明AAA年破裂率与直径相关：直径55～60mm年破裂率约3.5%；直径61～70mm年破裂率约4.1%；直径＞70mm年破裂率约6.3%[3]。指南也就此给出了相关建议[4]（表1）。表1.AAA直径与年破裂率关系
rAAA的死亡率年，Martin首次报道腔内治疗rAAA[8]以来，从腔内修复的应用趋势分析，腔内腔内治疗的应用从年的13%增加到年的73%[9]（图1）。然而无论是开放还是腔内治疗的改进均未对rAAA的高死亡率有太多影响。rAAA院前死亡率34%～37%[6,7]，仅32%～50%的rAAA患者可获急诊手术治疗[3,7]，术前死亡率58%[3]。美国院内全因死亡率53.1%，英国院内全因死亡率65.9%[6]。最近发表的一项荟萃分析报告显示，rAAA总体死亡率为48.5%，而且随着时间的推移，死亡率没有下降。即使在条件较好的医疗中心，rAAA腔内治疗的死亡率也高达18.9%～79%[5]。
图1.～年奥尔巴尼医学中心rAAA治疗方式选择的变化趋势
开放与腔内治疗优劣对比开放优点：可彻底处理病变；可同时清除血肿；避免腹腔高压综合征；再干预率相对较低。开放缺点：需全麻下进行；开腹手术，打开后腹膜时低血压；输血量大；手术时间长；并发症多；总费用高。腔内优点：局麻下进行；可在较低血压下进行；可快速控制出血，稳定循环；手术时间短；并发症少；输血量少。腔内缺点：如内漏，止血不彻底；无法同期处理血肿；耗材费用高；再干预率相对较高。
开放和腔内短期效果比较手术疗效的金标准是30天死亡率。Hinchliffe、AJAX、ECAR、IMPROVE试验结果显示：对于rAAA，无论是腔内修复还是开放修复后30天的死亡率都是相似的[10-13]。（表2）一项纳入18项研究（随机对照试验2项，前瞻性研究5项，回顾性研究11项）、13万例rAAA患者（13,例EVAR，,例开放手术）的Meta分析[14]结果显示：接受EVAR治疗的rAAA患者围手术期死亡率明显低于接受开放手术治疗的患者（OR＝0.62，95%CI＝0.58～0.67，P＜0.），且与开放手术相比腔内治疗的平均住院时间也明显缩短。表2.开放手术vs.EVAR短期效果比较研究
开放和腔内远期效果比较
对于患者来说长期结果更为重要。IMPROVE试验报告的1年结果显示：腔内组和开放组的总死亡率和AAA相关死亡率均无统计学差异，但腔内组（41%）的总死亡率较开放组（45%）略低。ECAR研究同样证实了这一观点[15,16]。腔内修复远期再干预率显著高于开放手术：开放手术5%；EVAR高达25%[17,18]。图2.3种试验生存至1年的Kaplan-Meier曲线
总结
尽管腔内治疗不能提供明显的生存优势，但鉴于其与开放治疗疗效的微弱差别，腔内治疗仍应得到更广泛的应用。对于那些不适合常规腔内治疗的患者，必须选择开放手术治疗。参考文献
[1]GokaniVJ,SidloffD,BathMF,etal.Aretrospectivestudy:Factorsassociatedwiththeriskofabdominalaorticaneurysmrupture[J].VascularPharmacology,,65-66:13-16.[2]AcostaS,BengtssonH,etal.Increasingincidenceofrupturedabdominalaorticaneurysm:Apopulation-basedstudy[J].JournalofVascularSurgery,,44(2):-.[3]ParkinsonF,FergusonS,LewisP,etal.Ruptureratesofuntreatedlargeabdominalaorticaneurysmsinpatientsunfitforelectiverepair[J].JournalofVascularSurgery,,61(6):-.[4]BrewsterDC,CronenwettJL,HallettJW,etal.Guidelinesforthetreatmentofabdominalaorticaneurysms:Reportofasub