中国医药教育协会急诊医学专业委员会主办的急诊信息平台——急诊EM智库
中华医学会急诊分会心脑血管学组
中国医药教育协会急诊分会
急性血栓性疾病急诊专家共识组
4、溶栓药物
4.1药物概述血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），纤溶酶能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。
尿激酶（Urokinase,UK）最初是从尿液中提取的一种蛋白水解酶,现多采用基因技术合成，可直接激活血液循环中的纤溶酶原。链激酶（Streptokinase,SK）是一种非蛋白酶的外源性纤溶酶原激活剂，能够与纤溶酶原以1:1比例形成SK-纤溶酶原复合物,催化纤溶酶原转化为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。尿激酶和链激酶并不具有纤维蛋白的特异性，其对血液循环中以及与血凝块结合的纤维蛋白(原)都起作用，有可能引起出血并发症。
组织型纤溶酶原激活剂（Tissuetypeplasminogenactivator,t-PA）最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，目前临床上应用的阿替普酶(rt-PA)是用基因工程技术制备的重组t-PA。阿替普酶对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。瑞替普酶是t-PA的一个衍生物，可以通过重组DNA技术获得。t-PA与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力。阿替普酶和瑞替普酶无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。
阿替普酶
阿替普酶（重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）是一种糖蛋白，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当静脉给予时，阿替普酶在循环系统中表现出相对非活性状态。一旦与纤维蛋白结合后，阿替普酶被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。
急性心肌梗死；血流不稳定的急性大面积肺栓塞；急性缺血性脑卒中
对阿替普酶过敏的患者；有高危出血倾向者：目前或过去6个月中有显著的出血疾病；已知出血体质；口服抗凝血药（如华法林）；显著的或是近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。
1.阿替普酶不能用于18岁以下和80岁以上的急性脑卒中患者的治疗。
2.由于可能导致出血风险增加，在本品溶栓后的24小时内不得使用血小板聚集抑制剂治疗。
最常见的不良反应为出血。此外，还有血压下降、体温升高、恶心、呕吐、心脏停搏、心源性休克和再梗塞等不良反应。
尽管阿替普酶具有相对纤维蛋白特异性，但过量后仍会出现显著的纤维蛋白原及其它凝血因子的减少。大多数情况下，停药后，生理性再生足以补充这些因子。如发生严重的出血，建议输入新鲜冰冻血浆或新鲜全血，如有必要可使用合成的抗纤维蛋白溶解剂。
降纤酶
降纤酶为蛋白水解酶，能溶解血栓，抑制血栓形成，改善微循环。
急性脑梗死，包括脑血栓、脑栓的预防，短暂性脑缺血发作（TIA）；心肌梗死再复发的预防；四肢血管病，包括股动脉栓塞，血栓闭塞性脉管炎，雷诺病；血管呈高黏状态、高凝状态、血栓前状态；突发性耳聋；肺栓塞。
对降纤酶有过敏史者禁用；具有出血疾病史者禁用；手术后不久者禁用；有出血倾向者禁用；正在使用具有抗凝作用及抑制血小板功能药物（如：阿司匹林）者禁用；正在使用具有抗纤溶作用制剂者禁用；重度肝或肾功能障碍及其他如乳头肌断裂、心室中隔穿孔、心源性休克，多脏器功能衰竭症者禁用。
1.用药过程中如出现患肢胀麻、酸痛、头胀痛、发热感、出汗、多眠等，可自行消失或缓解，不需特殊处理。
2.用药过程中如出现血尿或皮下出血点，应立即停止使用，并对症处理。
3.血小板＜80×/L应停药观察。严重高血压应控制在/mmHg以下，才能应用。
淤斑、鼻血或牙龈出血、或有一过性GOT或GPT轻度上升。点滴速度过快时，患者易有胸痛、心悸等不适症状。
尿激酶
尿激酶作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。尿激酶还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。
用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗，包括急性广泛性肺栓塞、胸痛6~12小时内的冠状动脉栓塞和心肌梗死、症状短于3~6小时的急性期脑血管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症状严重的骼-股静脉血栓形成者；也用于人工心瓣手术后预防血栓形成，保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通畅等。
急性内脏出血、急性颅内出血；陈旧性脑梗死；近两月内进行过颅内或脊髓内外科手术；颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；血液凝固异常；严重难控制的高血压患者。
应用本品前，应对患者进行血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（APTT）及优球蛋白溶解时间（ELT）的测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内。
最常见的不良反应是出血倾向，以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血，多轻微，严重者可致脑出血。用于冠状动脉再通溶栓时，常伴随血管再通后出现房性或室性心律失常，发生率高达70%以上。少数人引发支气管痉挛、皮疹和发热。也可能会出现头痛、头重感、食欲不振、恶心、呕吐等胃肠症状。
一旦出现出血应立即停药，按出血情况和血液丧失情况补充新鲜全血，纤维蛋白原血浆水平＜mg/dl伴出血倾向者应补充新鲜冷冻血浆或冷沉淀物，不宜用右旋糖苷羟乙基淀粉。
紧急情况下可考虑使用氨基己酸，但其有效性并未被充分验证。
瑞替普酶
瑞替普酶可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。
适用于成人由冠状动脉梗塞引起的急性心肌梗死的溶栓疗法，能够改善心肌梗死后的心室功能。
活动性内出血；出血性脑卒中病史及6个月内的缺血性脑卒中；新近（2个月内）颅脑或脊柱的手术及外伤史；颅内肿瘤、动静脉畸型或动脉瘤；己知的出血体质；严重的未控制的高血压。
1.由于纤维蛋白被溶解,可能引起新近的创伤部位出血，所以溶栓期间必须仔细观察所有潜在出血点（包括穿刺点、切开点及肌注部位）。
2.给予溶栓药物后,每30分钟记录一次心电图直至2h，观察ST段回落的程度和时间。每隔2～4h查心肌酶（包括肌酸激酶,肌酸激酶MB同工酶和肌钙蛋白）。
最常见的不良反应用是出血，包括内脏出血、浅表或体表出血；过敏反应；恶心、呕吐、发热及低血压；此外，心梗病人在治疗时也会出现许多心梗本身也具有的其它症状，无法分清是否由药物引起。
如有严重出血发生，立即停用肝素及其它抗凝、抗栓药，必要时输入新鲜全血或血浆，及抗纤溶药物。
尿激酶原
尿激酶原是一种纤溶酶原激活剂，能够直接激活血栓表面的纤溶酶原转变为纤溶酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。
急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治疗
近期有活动性出血；三个月内做过手术或活体组织检查、心肺复苏，不能实施压迫部位的血管穿刺及外伤史；出血性脑卒中和血栓栓塞病史者；对扩容治疗和血管加压药无反应的休克；妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变并有房颤且高度怀疑为左心腔内有血栓者；出血性疾病或出血倾向、严重的肝肾功能障碍及进展性疾病；糖尿病合并视网膜病变者；意识障碍患者
使用前建议做以下检测：凝血时间、凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间
最常见的不良反应是出血，包括皮肤表面出血、穿刺部位出血和内出血。偶见心律失常。
5.药物过量的处理
表1抗血小板药物
表2抗凝药物
表3使用口服抗凝药发生出血时的策略：（参见第四部分：心房颤动抗凝治疗：流程图1：使用口服抗凝药时发生出血事件的处理流程）
本部分共识参考以下共识：
[1]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,《中华医学杂志》编辑委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识()[J].中华医学杂志,,98(6):-.
[2]中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,,52(1):76-82.
[3]SteffelJ,etal.TheEuropeanHeartRhythmAssociationPracticalGuideontheuseofnon-vitaminKantagonistoralanticoagulantsinpatientswithatrialfibrillation.EurHeartJ.Apr21;39(16):-.
温馨提示
《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》
详细更新时间为每周一、周三、周五
更多精彩请
