导读
微创神经外科是指在切除病变同时，最大程度的保护脑组织，达到最小的创伤，这样才能实现术后没有或最小的神经功能缺失。“精准”神经外科指通过术前术中对于病变和功能区的精准定位以及分析来实现“精确制导——高效率打击目标”，达到手术的最佳效果。
医院神经外科，秉承“微创、精准”的理念，完成诸高难度的脑肿瘤手术，为广大患者带来福音。在年7月第3周，我们完成了3例脑膜瘤，2例转移瘤、垂体瘤，1例动脉瘤、三叉神经痛、胶质瘤、慢性硬膜下血肿和头皮下肿物。
脑膜瘤
病例1：男，57岁，头痛一年，近两周加重，偶有右侧肢体无力。CT示左顶异常密度影，周围有明显水肿带，可见与矢状窦关系密切。术中见肿瘤大小约4x5x4cm，边界清，包膜完整，灰白色，质地硬韧，内有钙化，基底位于矢状窦旁及大脑镰，血运丰富。
病例2：男，49岁，语言迟钝偶伴饮食饮水呛咳十余天，双下肢无力。MRI示左额大脑镰旁类圆形异常信号，呈广基底与硬膜相连。术中见肿物大小约4x3x3cm，包膜不完整，边界不清，灰白色，质地硬韧，与周围脑皮层粘连紧密，基底位于矢状窦旁及硬脑膜，血运丰富。
病例3：男，44岁，一日前抽搐发作一次，有意识不清，表现形式不知，既往有过头部胀痛，疼痛尚可，程度逐渐加重。CT示左额异常密度影，周围可见水肿带。术中见肿物大小约4.5x4x4cm，包膜完整，边界清，呈灰白色，质地硬韧，血运丰富，基底位于硬脑膜。
三位患者术后恢复良好，之前不适症状消失。
1,2,3：病例1手术前后CT对比,术前可见肿瘤紧贴矢状窦
4,5,6：病例2术前增强核磁与术后CT,
7,8,9：病例3术前增强核磁与术后CT
点评：被包绕的动静脉都要严格保护才能做到真正意义的微创也就是对脑组织的零创伤。
转移瘤
病例1：男，67岁，左顶肿物进行性肿大伴压痛一月余，左侧肾盂肾癌手术史四个月。CT示左顶矢旁异常密度影，侵犯骨质。术中见侵破颅骨全层肿物大小约5x6x3cm，无包膜，边界清，灰红色，质地韧，血运丰富，部分侵入硬膜下。
病例2：女，49岁，咳嗽一月余，咳痰量少，颜色白。胸部CT示右肺门占位，右肺上叶阻塞性肺炎，头部MRI示左小脑异常信号影。在小脑皮层下见肿物大小约3x3x2.5cm，无包膜，边界清，灰红色，质地韧，血运丰富。
1,2,3,4.病例1术前增强核磁与术后CT
5,6.病例2术前核磁与术后CT
点评：转移瘤尤其是单发转移病人首选手术，有很好的治疗价值，但是如何手术有相应技巧。肾癌脑转移的治疗，由于放化疗无效，则要以手术为主，本院对转移瘤采取手术为主的综合治疗策略，将转移瘤平均生存期从4个月左右提高到两到三年。
垂体瘤
病例1：男，56岁，间断性头痛一周，右颞侧视野粗侧偏盲，MRI鞍区可见不规则稍混杂信号影。术中见鞍内占位大小约3x2x2cm，边界清，灰白色，质地硬韧，血运丰富。此患者垂体瘤质地特别硬韧，临床上较少见。该例病人硬韧和出血如脑膜瘤，内有数层分隔，采用假包膜做边界和标识并从斜坡方向将肿瘤切除，该病人术后视力立即改善。
患者术前CT与增强核磁
病例2：男，52岁，间断头晕头痛两个半月，程度逐渐加重，CT示鞍区异常密度影，行溴隐亭内分泌治疗，效果不佳。术中见鞍内占位大小约2x2.3x1.8cm，边界清，灰红色，质地软韧相间，血运丰富，内含有暗红色血块。
患者术前CT与增强核磁
点评：垂体瘤尽管是良性肿瘤，若不能全切很容易复发，遇到硬韧和部位特殊病例，如何全切讲求一定技巧。垂体瘤为我院常规路径手术，我医疗组年手术垂体瘤超百例，复发率低于10%，路径完成率接近%。
慢性硬膜下血肿
病例特点：女，64岁，头痛头晕三日。患者于年行左肺切除术，病理回报小细胞低分化肺癌，术后化疗12次。年发现颅内占位，伽马刀治疗后放疗21次，定期复查发现颅内占位增多，前后共行头部伽马刀六次，三月前自觉右侧肢体运动稍差，三日前头晕头痛严重。行钻孔引流术并拔管后，患者状态良好。
术前核磁可见中线明显向右移位
术后CT见中线居中，脑组织复位良好
点评：我们首次发现在放化疗后出现的硬膜下血肿病例，可能和放化疗会对脑组织产生破坏，激活炎症反应有关，参见文末延伸阅读。
左前交通动脉瘤
病例特点：女，52岁，一月前头部疼痛，CT提示右枕叶高密度血肿影，MRA、CTA检查提示左前交通动脉瘤伴右侧血管畸形。动脉瘤体与大脑前动脉两个A2紧密粘连。
脑动脉瘤是成人猝死的重要原因之一，一旦破裂，致死、致残率极高。据统计，在脑血管意外中，脑动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血发病率仅次于脑梗死和高血压脑出血，位居第三，但死亡率却是第一。动脉瘤一经确诊，应积极采取治疗，其治疗的根本目的是防止动脉瘤再次破裂出血。尽可能尽早手术，这样可使再出血的危险性降低至最低限度,也可减少术后脑血管痉挛伴发脑梗死的危险,以及继发的全身性并发症的危险。
术前造影可见左前交通动脉瘤；术中暴露动脉瘤
点评：术中，动脉瘤较小，切除直回后方可显露。
左侧三叉神经痛减压
病例特点：男，47岁，一年前出现左侧面部偶有放电样疼痛，持续时间较短，每次3-5秒，遇冷热水及刷牙时发生明显，近两周放电样疼痛频率增加。术中可见小脑上动脉从侧方全程进行压迫，此外，三叉神经脑干端同时有一容易被忽略的细小血管，此处我们做到无损坏地剥离神经与血管。术后，患者左面部疼痛立即消失。
点评：三叉神经痛是相对容易的手术，但是如果血管遗漏尤其是小血管容易导致症状部分缓解或复发，正如本例的出脑干端的微小动脉。
左颞叶胶质瘤
病例特点：男，49岁，一周前出现说话时偶有言语迟钝，近几日自诉不识字，头MRI增强示左颞叶异常信号影，增强明显环形强化，周围可见水肿带。术中剪开硬膜后，左颞皮层下见肿物大小5x6x5cm,无包膜，边界不清，灰黄色，质地韧，内有澄清淡黄色液体，血运丰富，快速病理回报为胶质瘤。
1.术前DTI；2.3术前增强核磁；4.术后CT
点评：胶质瘤要在保留功能的基础上，尽可能地做到完全切除。该例病人要保护颞上回后部，损伤会导致严重精神症状和语言问题，保护labbes静脉，损伤会导致水肿，硬膜粘连处要处理，做到类似脑膜瘤的一级切除。
