简要病史：
患者,69岁女性,因“发现肾功能异常8年余，维持性血透1年余”入院。
患者8年前体检发现尿检异常,尿蛋白+,肾功能异常，未行肾活检，开始予中药治疗,后复查肌酐逐渐升高。
1年前因乏力,医院任院治疗,查肌酐大于umolL，予置入右颈内静脉临时导管,开始予规律血透治疗，同时行左前臂动静脉内瘘手术。
1年前发现内瘘震颤减弱，考虑内瘘狭窄，-08-11排除禁忌后予左前臂自体内瘘造影+球囊扩张术，术后每周二四六规律血透，内瘘流量尚可。
3天前患者发现左侧内瘘震颤减弱，血透时流量降低，考虑再次狭窄收治我科。
查体:左前臂动静脉内瘘杂音较轻，震颤较弱.
目前诊断：
慢性肾脏病CKD5期
维持性血透状态
右侧颈内静脉置管术后
左前臂自体动静脉内瘘术后
左前臂自体血管内瘘造影+球囊扩张术后
高血压病2级高危组
术前超声评估
手术过程
超声引导下鞘管穿刺
声直视下穿刺针穿破血管
套管进入血管腔内
套管未见明显血流，考虑头部顶在血管内膜上
导丝仍可正常进入
导丝通过狭窄段并进入流入道动脉远心端
超声引导下利多卡因在血管周围浸润麻醉
球囊先扩张流出道近心端第狭窄S2，然后扩S1，在扩S1的时候球囊覆盖假性动脉瘤破口。幸运的是第一次就将假性动脉瘤压闭了，多普勒显像未见明显血
流。
继续压迫假性动脉瘤，反复两次，可以观察到瘤体变小，其内仍无血流信号。
术后常规测肱动脉血流量
术后一天评估，假性动脉瘤破口已完全闭合
治疗感受：本次患者的假性动脉瘤不是很大，近期有穿刺出血的相关病史，考虑新近形成。患者血管后壁被穿破以后血液流到血管外，周围组织对其进行包裹形成假性血管瘤。血流在破口内不断冲刷，形成湍流，使血管瘤逐渐增大，自行关闭可能小，可能进一步扩大，而且对血管真腔有一定的压迫，限制血流量，使其形成狭窄。此次患者有球囊扩张指证，在做血管内球囊扩张的同时顺便做一个假性动脉瘤的腔内治疗。幸运的是此次治疗效果不错。腔内治疗虽不是治疗假性血管瘤的主要手段，但是球囊配合凝血酶也可以治疗一部分破口较小的早期假性血管瘤，创伤较小。
假性动脉瘤病因
自体动静脉内瘘的动脉瘤和假性动脉瘤之间的界定并不十分明确，AVF动脉瘤样变可因压力和血流的增加而自行发生。此外，通常在AVF反复穿刺的区域出现局部血管壁全层结构薄弱并发生扩张，严格意义上讲，这是一种假性动脉瘤，但在临床上其行为学上更类似动脉瘤。瘤体扩张相对缓慢，除非反复在局部穿刺导致皮肤侵蚀，否则破裂风险并不大，这种病变也可描述为AVF的动脉瘤样退化病变。另一种情况是内瘘管壁存在明确的缺损，从而在缺损的表面形成确定的假性动脉瘤。该缺损是由于穿刺或介入操作创伤所致，常伴有潜在的内瘘狭窄或因内瘘深在而导致穿刺困难。区域法穿刺是造成血管瘤形成的主要原因。这类假性动脉瘤扩张速度快，如不进行适当治疗其破裂风险高。本次患者就属于第二种。
移植物假性动脉瘤并不罕见，其形成的原因是对移植物的同一部位进行反复穿刺(定点穿刺或节段性利用过度)。形成假性动脉瘤扩张的瘤体需要同步发生两个事件-：移植物血管破裂及移植物血管内高压。破裂部位局部迅速膨胀而形成假性动脉瘤的速度与移植物血管内的压力直接相关。在移植物血管内压力极高的情况下，假性动脉瘤可能在一夜之间就会形成。组织学分析显示，原包绕移植物血管的纤维组织包囊直接包绕移穿刺区域。移植物血管壁的微结构断裂。有时穿刺点附近会有微血管形成。假性动脉瘤的腔面会形成一层假内膜。这些患者的假性动脉瘤发生及进展十分迅速，对于快速进展的患者进行早期评价有助于预防严重并发症的发生。
假性动脉瘤的评估
1、评估大小：测量假性动脉瘤的大小并记录，可以为后续评估提供基础数值。如果瘤体持续增大，尤其是迅速增大时，及时对症处理就显得尤为重安。动脉瘤直径3cm的保守治疗即可，一般不需要手术。可采用弹性绷带保护，并禁止在动脉瘤部位穿刺，避免局部皮肤感染，避免抓挠，碰撞损伤动脉瘤。
2.可穿刺部位：如果瘤体较大或存在多个假性动脉瘤，有可能会导致直接穿刺瘤体进行透析，这样可能会导致透后出血时间延长。此外，假性动脉瘤上覆盖的皮肤很薄，缺乏血供，穿刺可能会导致瘤体破裂。
3.皮肤表现：评价覆盖假性动脉瘤瘤体的皮肤表现尤为重要，假性动脉瘤增大极易导致皮肤恶性改变。皮肤变薄，色素脱尖。长此以往，皮肤的循环就会变差，可能导致溃疡和自发性出血。当这些现象发生时，需要进行急症处理。
治疗指征
恰当的穿刺习惯和及时发现可以最大限度地避免手术修复假性动脉瘤。早期穿刺导致假性动脉瘤在超声引导下压迫常可奏效，需要短期停止抗凝和实行无肝素透析，无需外科手术干预。最近介入治疗已经用于假性动脉瘤的治疗。治疗有2个目标一一阻止假性动脉瘤进展和防止瘤体破裂。治疗指征如下。
1.自发性出血
随着皮肤变得越来越薄，假性动脉瘤发生自发性出血的倾向也越来越大。自发性出血可能和不良的组织穿刺及意外的皮肤损伤有关，一旦发生自发性出血，需安警惕这可能是瘤体破裂的前兆，需要紧急手术处理。
2.皮肤变薄
随着假性动脉瘤不断增大。皮肤会变薄。大多数病例的皮肤改变是进行性的。问题在于进展到什么程度时需要手术处理，这个决定一定程度上取决于主观判断。皮肤除了变薄外还会出现色素脱失并变得紧绷。当皮肤组织变得像纸一样，并且用示指和拇指无法提捏起来时，假性动脉瘤已经进展到一个相当危险的状态，需要尽早进行手术处理。
3.溃疡
假性动脉瘤仅被一层薄薄的皮肤和红维结缔组织所覆盖，有时候皮肤会变得相当薄。一旦发生溃疡，说明皮肤的完整性已经被破环，瘤体极有可能发生破裂。这是进行急诊手术处理的指征。
4.感染
假性动脉瘤感染是急诊处理的指征，和移植物感染的处理类似，假性动脉瘤的感染也需要抗生素和手术治疗。此类患者可能会并发脓毒症栓子的转移。
5.新发的假性动脉瘤
每次透析时都应对患者的移植物内瘘进行检查，观察是否有移植物血管膨胀发生。这类膨胀是由于流出道静脉狭窄以及移植物血管损坏共同造成的。这样的病例需要进一步评估及处理静脉狭窄，以防止假性动脉瘤进展。
6.快速进展的假性动脉瘤
快速进展的假性动脉瘤往往不大，它的出现预示着由于流出道静脉狭窄导致的移植物血管内高压，这比移植物血管损坏史为严重。一旦出现这样的假性动脉瘤，应该尽快评估流出道静脉的狭窄情况，并通过经皮球囊扩张术(PTA)或手术手段解除严重的狭窄。
7.穿刺部位局限
如果无法找到合适的穿刺部位，或假性动脉瘤过大导致穿刺困难，则需要手术修补患者的移植物血管。不建议直接穿刺瘤体。
8.外观丑陋
虽然外观丑陋是使移植物修复的原因之一，但其实并不多见。
假性动脉瘤的治疗方法
手术是治疗假性动脉瘤最有效的方法。
1瘤体切除
症状性动脉瘤指血栓形成，皮肤破损，感染出血或伴随流量下降，外科修复包括切除冗长的血管，缩减直径并重建内瘘，可直接将流入与流出静脉结扎，离断，再将瘤体取下。是否同期问置移植血管或二期建立内瘘取决于感染的严重程度和范围，周围皮肤质量及可获得血管的情况。如需保留内瘘，有侧支循环且血流量足够，则可直接将内瘘静脉两端结扎，离断，将瘤体取出，不需要重新做内瘘。如动脉瘤靠近吻合口或结扎后血流量降低而无其他侧支循环者，则需在瘤体近心端重建内瘘。
2间插式搭桥
将内瘘静脉两端结扎，离断，将瘤体旷置或取出，使用自体或人造血管对距离较远的内瘘动静脉行搭桥吻合。
3瘤体整形手术
阻断瘤体近远端血流，用U/ml肝素生理盐水封注近、远端血管腔。剪除多余的瘤体壁，重新缝合血管壁，整形后的血管直径在6mm左右。假性动脉瘤大多有附壁血栓形成，术中谨慎操作，轻柔取栓，减少肺栓塞的发生。
4血管内放置支架。
有用覆膜支架隔绝动-静脉瘘的假性动脉瘤。这种治疗方式值得
