肾移植是目前改善终末期肾病最有效的方式，随着外科技术及医疗水平的提高，肾移植开展的数量逐渐增多，而肾移植后并发症尤其是血管及输尿管并发症仍严重影响受者预后。介入治疗技术作为一种安全、微创、有效的方法，正逐渐应用于肾移植术后并发症的诊疗中。本文综述了目前介入技术应用于肾移植术后血管并发症的相关研究及进展。
引用本文:陈伟峰,任雨,张曙伟,等.介入技术在肾移植术后并发症中的应用[J].中华器官移植杂志,,40(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
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肾移植是目前改善终末期肾病最为有效的方式，自年Murray等在双胞胎之间进行首例成功的肾移植以来，肾移植手术日趋成熟，我国开展的数量也越来越多，改善了部分终末期肾病受者的生活质量，延长了寿命。尽管外科手术技术及医疗水平在不断提高，但术后并发症仍是肾移植术后面临的主要问题，特别是各种动脉、静脉及输尿管并发症，严重地影响了移植肾的预后，其中血管并发症率为3%～5%[1]，输尿管并发症发生率为3%～15%[2]。介入治疗技术作为一种安全性高、创伤小、效果显著的方法，已经广泛应用于各种临床疾病尤其是心血管疾病的诊断与治疗中，近年，介入技术正逐渐应用于肾移植术后各种并发症的诊治中[3]。本文就介入技术在治疗肾移植术后的动脉、静脉并发症中的应用进行回顾及探讨。
一、介入技术在动脉并发症中的应用
肾移植术后常见的动脉并发症有移植肾动脉狭窄(TRAS)、移植肾动脉破裂、肾动脉血栓形成及肾动脉栓塞、假性动脉瘤等。
1．移植肾动脉狭窄：
移植肾动脉狭窄(TRAS)是最常见的动脉并发症，主要发生在肾移植术后3个月到2年之间[4]，其发生率在文献中有不同的报道，范围为1%～23%[5]，根据最大规模的调查，其真实发病率大约为13%[6]，约占血管并发症的75%[4]。TRAS可引起术后顽固性高血压，容量负荷过重，引起肺水肿，导致移植肾功能障碍甚至功能丧失[3,6]。目前已知的引起移植肾动脉狭窄的危险因素有高龄供者、扩大标准供者、缺血性心脏病、供者特异性抗体、移植肾功能延迟恢复(DGF)、巨细胞病毒(CMV)感染、手术技术因素等[6]，有报道CMV感染和DGF是TRAS的两个可靠的危险因素[7]。多普勒超声和动脉造影是筛查和诊断TRAS的常用方式，但文献中并没有统一的诊断标准。目前文献中使用的诊断标准有：多普勒超声测得收缩期峰流速(PSV)2m/s，或狭窄段内PSV增加超过50%，或狭窄段流速：狭窄前流速2：1。使用DSA方法测得管腔狭窄50%，或狭窄段收缩压峰值10%，或通过狭窄段后血压下降15mmHg[8]。TRAS的介入治疗方式主要是经皮腔内血管成形术(PTA)以及PTA后支架置入术。自年起，经皮血管介入技术逐渐被认为是一种适当的治疗。根据手术经验、移植肾解剖情况及吻合口狭窄情况选择股动脉或桡动脉进入。结合文献报道，使用导管鞘选择性插入对侧股动脉，置入导丝进入主动脉，在导丝的引导下，将导管置入髂动脉，依次进行腹主动脉、髂血管、肾动脉造影，以确定狭窄部位[4,9]。一旦确认狭窄部位，即将预先选好的球囊置于狭窄部位，膨胀15～30s，重复3～5次。在有残余狭窄的情况下，可在球囊的帮助下放置适当大小的支架。由于肾移植术后受者长期服用免疫抑制剂，感染风险高，因此予静脉注射抗生素72h，然后再给有高感染风险的受者口服抗生素4d。在干预后皮下注射低分子量肝素72h(IU，每12h一次)；并在干预后至少6个月使用抗血小板药物(阿司匹林50～mg/d或氯吡格雷75mg/d)[4]。首次行PTA后，再狭窄率约为20%[3,6]，而血管支架的存在可以防止血管弹性回缩引起的狭窄，提高肾脏灌注。支架置入术的指征为：(1)PTA术后残余狭窄30%，或PTA术后狭窄段两端压差10mmHg；(2)移植术后3个月内的狭窄；(3)解剖限流和高弹性反冲；(4)形成夹层动脉瘤[4,9]。支架植入术有两种支架可选，一种是球囊扩张支架，一种是自膨式支架，球囊扩张支架定位相对准确，操作相对简单，而自膨式支架需先行PTA后再置入，释放后扩张欠佳者，还需再次交换引入球囊扩张，操作相对烦琐，但因自膨式支架柔顺性好，适用于移植肾动脉扭曲造成狭窄的受者[9]。支架还可以分为裸金属支架和药物洗脱支架，Palmaz作为一种金属支架，有研究通过随访发现，术后1个月移植受者的平均血压显著下降，肾功能也得到改善[10]，还有用前瞻性队列研究的方式研究药物洗脱支架和裸金属支架治疗TRAS的疗效，结果均提示有效[11]。经皮血管成形术和支架置入是目前治疗移植肾动脉狭窄的两种有效方式，可改善移植肾功能和高血压状况[4]，Chen等[6]研究显示支架置入术后再狭窄的发生率比血管扩张术低，而血肌酐、血压及移植肾功能方面，两者差别没有统计学意义。约0%～25%的受者会出现并发症，包括血肿、动脉瘤、内膜皮瓣、动脉破裂、夹层、栓塞、再狭窄等，支架置入后还可能出现支架移位和侧支闭塞等并发症[4,12]。
目前已有较多报道通过介入技术治疗TRAS，表明介入技术在TRAS中的应用相对成熟和广泛，由于其可以良好的保存移植肾功能，在TRAS的治疗中可首先考虑用介入治疗。介入治疗后的血管依然有一定的再狭窄可能，因此，经介入治疗后的受者需加强随访，以及早发现再狭窄。
2．移植肾动脉破裂：
移植肾动脉破裂是肾移植术后的严重并发症之一，发生率为2.1%[13]，大多发生在术后1～3周，起病急，预后差，主要与局部感染、急性排斥反应、手术操作技术、外伤、高血压、动脉先天变异、腹压突然增高等因素相关[14,15]。随着强效免疫抑制剂的广泛应用，感染成为肾移植术后最常见的并发症及死亡原因，抗生素的应用及升级降低了肾移植后细菌感染率，但真菌感染的发病率有所增加，感染率约为2%～14%[16]。而真菌感染是移植肾动脉破裂的主要原因之一，因为真菌在动脉壁上定植和侵入，引起缺血和坏死，导致吻合口瘘或动脉壁破裂[17,18]。感染性移植肾动脉破裂的临床表现为突发腹痛或移植肾区疼痛，面色苍白，血压下降，脉搏细速，血肌酐上升，尿量减少，查体可见移植肾区局部隆起，彩超及CT提示移植肾周围血肿[13,18]。肾移植术后的动脉破裂是急症，需早期诊断，积极治疗，否则预后很差，甚至危及受者生命。目前，对于发生移植肾动脉破裂的受者，原则上需急诊行移植肾切除[14]，在移植肾切除的基础上，对于较大的血管缺损可采用自体髂内动脉片修补术[19]等方法修补破损血管。对于较小的出血点，也有使用6-0Prolene血管缝线"8"字缝合破裂孔并取得成功的案例[20]。由于移植肾动脉破裂常由感染引起，且通常发生在吻合口处，因此目前关于使用血管内介入的方法治疗移植肾动脉破裂的报道非常少，有文献报道使用经股动脉插管阻断髂动脉分叉处的方法阻断血流，但仅起临时止血[21]。
对于治疗移植肾动脉破裂的手术方式依然在不断的探索中，Kaabak等[22]利用多粘菌素浸泡的材料制成的外支架治疗移植肾动脉破裂，并成功保留了移植肾功能，该方法虽然没有通过血管内治疗的方式执行，但应用了支架的技术成功治疗了移植肾动脉破裂，并保留移植肾功能，表明支架技术，甚至介入技术在移植肾动脉破裂的领域中仍有应用前景，有待于进一步的研究和探索。
3．假性动脉瘤：
肾移植术后发生假性动脉瘤的情况比较少见，发生率1%，其原因可能是术中动脉壁损伤、缝合不当、感染或免疫因素[23,24]，假性动脉瘤的临床表现有很大差异，轻者完全无症状，重者可因动脉瘤破裂引起失血性休克[25]。超声及CT可用于诊断，CTA和DSA能够准确显示假性动脉瘤的位置以及与周围结构的解剖关系。假性动脉瘤的治疗包括开放手术、介入、超声引导下经皮注射凝血酶以及保守治疗等[23]。移植后假性动脉瘤的治疗应根据患者的全身状况、动脉瘤的位置、大小等综合考虑，选择合适的治疗方案，有部分研究人员提出小的假性动脉瘤可以保守治疗，干预指征包括有症状的假性动脉瘤、大小2.5cm或提示明显增长以及感染所致[23,24,26]。
假性动脉瘤的治疗目标是控制远期并发症并维持血流动力学稳定，因此血管介入技术便不断地被用于治疗假性动脉瘤上，其方法包括使用线圈和支架等。Rastogi等[27,28,29]通过动脉造影，将微线圈送入假性动脉瘤中进行栓塞，不仅消除了假性动脉瘤，同时保存了动脉血流，但线圈不能永久性闭塞假性动脉瘤。Patil等[24]报道了双肾动脉吻合为单肾动脉的吻合口处的假性动脉瘤，通过置入2个6cm×22cmPTEE覆膜支架，并且在此基础上用2个双气囊血管成形术导管在覆膜支架内行血管成形术，进一步扩张支架，封闭动脉瘤。另外，对于非移植肾的肾内型假性动脉瘤，超选择肾动脉栓塞术可有效栓塞动脉瘤，并较大程度上保留肾功能。而对于肾外型的假性动脉瘤，行血管栓塞易造成肾脏缺血及肾功能减退[28]。介入治疗可以有效消除假性动脉瘤，但有学者认为应尽量避免在感染领域使用假体材料，特别是对于服用免疫抑制剂的受者，应用介入材料治疗真菌引起的假性动脉瘤很有可能增加受者感染复发或持续感染的风险，并可能导致吻合口瘘[25]。另外，由于覆膜支架在小血管内使用有血栓形成的风险，因此其常用于直径6mm的血管[29]。
肾移植术后并发假性动脉瘤并不常见，对于不同治疗方案的适应证仍存在一定的争议。外科手术曾经是治疗肾移植术后假性动脉瘤的主流方法，但该方法创伤大，而且大多情况下涉及移植肾的切除，无法保留移植肾功能。但是面对感染、宽基底、微创方法无法治疗的假性动脉瘤，仍应选用手术的方式进行治疗[26]。血管内介入治疗可以很大程度上保存移植肾功能，尤其是覆膜支架的应用，进一步维持了血流动力学的稳定，目前关于支架介入术后的随访资料较少，其术后并发症、复发率等有待于进一步评估。微创方式如超声引导下经皮注射凝血酶，虽能治疗假性动脉瘤，但可能会出现动脉瘤破裂、凝血酶过敏、皮肤坏死、动静脉瘘、感染及远端血管栓塞等并发症。综合上述，对假性动脉瘤的治疗还需个体化考量。
4．动脉血栓形成：
移植肾动脉血栓形成是肾移植术后的并发症之一，发生率为3.5%，多发生于术后1～2周[32,33]，少数血栓形成无症状或后果轻微，大多数情况会造成移植肾功能丧失或受者死亡[32]。移植肾动脉血栓形成的危险因素主要有手术技术、供肾多支动脉、儿童供者、高凝状态、血容量不足、冷缺血时间长、移植物功能延迟恢复、移植前透析、移植肾动脉粥样硬化等[32,35]，术后早期的血栓形成多是手术原因造成，而发生在移植1个月后的血栓形成多与急性排斥反应相关[32]。移植肾动脉血栓形成的临床表现为突发的少尿或无尿，伴移植肾区疼痛。彩色多普勒超声是诊断的首选方式，表现为肾动脉及其肾内分支无血流信号，CT和MR血管造影也可用于确认血栓的存在[35,36]。一旦诊断明确，需立即采取措施，解除栓塞，挽救移植肾。治疗肾动脉血栓形成的方法主要是溶栓治疗、手术取栓以及切除移植肾。Klepanec等[36]报道了1例肾移植术后3个月发生急性肾动脉血栓形成的受者，通过XVGAngioJet导管及20mgActilyse和ml生理盐水进行药物机械血栓切除术切除血栓，并留置多孔导管16h，用低剂量rt-PA(1mg/h)辅助溶栓。目前临床上常用的溶栓药物为rt-PA，通常使用的剂量为5～ml生理盐水中2～20mg，根据血管床情况灌注5～30min[37]。Fallahzadeh等[35]报道了1例远端肾动脉狭窄引起的急性移植肾动脉血栓形成的受者，通过动脉插管行血栓切除术，并放置支架解除远端狭窄。总之，血管介入技术可以迅速恢复闭塞的动脉血流，并且可改善肾移植受者的不良预后，防止移植肾功能丧失。
动脉并发症是肾移植术后重要的外科并发症，与外科手术相比，血管介入技术明显减轻了对受者和移植肾的影响，改善了预后，但血管介入技术并不适用于所有受者，因此仍需要仔细评估受者病情，选择合适的治疗方案，才能使受者获得最大疗效。
二、介入技术在静脉并发症中的应用
肾移植术后静脉并发症相对少见，主要是肾静脉血栓形成、肾静脉狭窄、扭结等。移植肾静脉血栓形成(RVT)发生率为0.1%～8.2%，通常发生在移植后7d内，术后2周内的血栓形成率约为3.4%[1,38]。血栓形成的原因有外源性压迫、血管扭结、吻合口缺损或下肢深静脉血栓延长等[39]，临床表现为少尿、血尿或移植肾区疼痛。移植肾静脉血栓可导致移植肾破裂，甚至引起未及生命的出血[1]。多普勒彩超可发现肾静脉血栓，血管成像可以明确血管结构，确诊血栓形成[39]。RVT的治疗方法主要是血栓切除以及血管内溶栓，李金锋等[40]报道了1例经导管注射30×U(30万单位)尿激酶的方法溶栓，术后用10×U尿激酶加50ml生理盐水每日3次静滴，共9次，同时皮下注射低分子肝素钙50mg，每日一次共7d，复查彩超提示移植肾静脉血流通畅。尿激酶作为常用的溶栓药物，能够有效地解除肾静脉栓塞，但早期诊断仍是治疗移植肾静脉血栓形成的关键。
因创伤小，对受者和移植肾的影响小等优势，介入技术正广泛应用于肾移植术后血管并发症的诊治中，但介入技术并不适用于所有并发症，在许多情况下，介入治疗的疗效依然受到限制，因此在治疗过程中仍需仔细鉴别，根据不同的适应证选择治疗方式，最大限度保护移植肾功能及受者生命。
原文来源：《中华器官移植杂志》年第40卷第04期
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