白癜风症状有哪些 http://m.39.net/pf/a_6947166.html这个案例发生在年，虽然过去两年多了，但我记忆犹新。病例介绍患者，女性，44岁，教师。因「右乳癌术后2年余，双侧卵巢癌术后2月余」于-02-11入院，完善各项检查后准备化疗。体格检查：体温37℃，右胸壁可见放疗区域色素沉着，右侧胸壁、背部皮下可触及数个大小不等质硬结节。右乳术后缺如，右胸壁可见一弧形手术切口（输液港植入术后）。入院诊断：1.右乳癌改良根治术后多发转移Ⅳ期2.双侧卵巢低分化浆液性腺癌Ⅲc期3.甲状腺癌术后既往病史：年12月：行右甲状腺、峡部切除术。术后病理：甲状腺乳头状癌。年10月：发现右乳癌，予新辅助化疗2次，11月行右乳癌改良根治术，术后予放化疗、内分泌治疗。年6月：发现肿瘤复发，予放化疗、内分泌治疗。年12月：发现双侧卵巢癌，行卵巢癌肿瘤减灭术，术后予化疗2周期。植入输液港又遇并发症入院第三天（-02-13），责任护士来问我患者的输液港能否用于化疗输注。我去看了她的输液港，发现输液港就埋在右侧胸壁。揭开覆盖在胸壁上的无菌纱布，输液港港体就埋在切口下面，切口缝了4针，局部红肿。NRS评分1-2分，诉局部阵发性刺痛，胸壁有牵拉感。患者告诉我，手术当时医生在她的左侧颈部先打针，后来导丝送入时她突然感到胸部不适，医生赶紧将针拔出，改在右侧胸壁重新植入。我看了一下她的右侧颈部，在她的左侧颈部皮肤看到数个针眼。我评估后告诉责任护士，先不要经输液港输液。因为输液港切口有感染症状，无损伤针扎入时有可能导致血流感染。且患者化疗以后可能导致白细胞减少，也会增加感染的风险。患者问我怎么办？我告诉她会与主管医生联系，这一次化疗先通过外周静脉留置针输注，输液港暂停使用，先处理伤口，等切口愈合了再使用。至于这输液港的切口，最好去咨询一下给她做手术的医生。-03-06，患者化疗时间又到，再次入院。患者告诉我出院后去找过手术医生，医院进行输液港维护（冲管、换药）。局部评估可见，输液港已拆线，切口干燥结痂，但局部皮肤仍有红肿。用碘伏消毒后，发现切口仍有少许淡黄色渗液，隐约可见切口下呈灰色的港体。根据切口情况，我觉得输液港还是不能用，并建议患者再次联系手术医生。患者反馈过来的处理意见：输液港可能需要摘除，局部先予碘伏消毒换药，观察一周后决定去留。一周过去了，切口还是没有愈合。手术医生告诉她，把这个输液港拿掉重新再做一个，输液港的费用给她免了。这下患者和家属急了，等了一个月却等来了需要摘掉重做的结果，那不是医疗事故吗？我说我能理解你们此时的心情，但医生也想把手术做好，而手术总是会有风险的，也会有各种意想不到的并发症发生。你的右侧胸壁做过手术，又做过放疗，植入输液港的条件不是很好，而化疗也会影响切口的愈合。因此，导致切口不愈合的因素是多方面的。患者问我那该怎么办？我说如果你去告医生，医院可能会减免一些费用，但过程会比较麻烦，劳心又费神，医院会处罚医生，可能会影响他的晋升晋级，这样医生会很难过，因为这不是他所希望的结果。患者和家属点了点头。我接着说，输液港需要自费，大概元左右，你们应该承受得了这些费用。医院告，最多也就是补偿一些钱。但下一次做，也有可能出现并发症，做手术的医生压力会更大。患者和家属听了我的解释，决定不再去告手术医生。后来医院找医生摘除了输液港，并在左侧胸壁重新植入新的输液港，手术经过顺利。下图是第二次植入的输液港，术后12天，切口愈合好。这是我遇到的第一例因输液港出现并发症而摘除的病例，让我印象深刻。文献报道，与其他中心静脉通道相比，输液港置管成功率高，完全植于体内并发症发生率低，已成为国内多数医学中心乳腺癌患者化疗的首选通道。留置输液港存在导管夹闭综合征、血气胸、感染、血栓等并发症，虽然发生率较低，但是一旦发生，不仅影响患者的治疗，增加患者的痛苦，同时还增加了患者的住院费用及心理负担，甚至导致医疗纠纷的发生。常见并发症1穿刺不成功：穿刺失败与术者缺乏经验相关。对于初学者，超声引导下穿刺可帮助术者准确定位，增加穿刺成功率；若损伤颈动脉，立即移除导管并压迫至少10min，严密观察颈部是否肿胀以及患者生命体征变化。经锁骨下路径穿刺时，若误入锁骨下动脉，应保持鞘位置不动，按压穿刺点上方，缓慢取出穿刺针或插管鞘，用纱布块用力按压穿刺点，再通过其他方法或超声选择其他血管再次穿刺，必要时对缺损进行修补。此外，管鞘植入困难，应确定颈部手术切口切至颈阔肌浅面，植入顺应血管走形，切勿暴力植入，重新置管鞘时，注意保留导丝不被带出。2局部血肿：术中若见动脉出血应予以结扎止血，皮下渗血应压迫止血直至无活动性出血，若术后见囊袋血肿则可通过点状穿刺注射座周围，抽吸出血液并加以硫酸镁持续湿敷即可治愈。术前检测凝血功能，对于凝血功能差的患者在局部开口和囊袋制作过程中要注意止血，适当延长压迫时间。3血气胸：与进针点低、误判而穿透静脉或损伤胸膜和血管有关。表现为突发置管侧胸部疼痛、呼吸困难、氧饱和度下降、烦躁，经胸部X线摄片可确诊。一经确诊，立即给予低流量吸氧、止痛治疗，密切观察病情，必要时给予胸腔闭式引流或胸膜修补。超声引导下植入输液港可减少血气胸的发生。4心律失常：导管的机械刺激会引起各种类型的心律失常。可能是导管插入过深，到达右心房而诱导。选择实时超声透视，可准确确认导管尖端位置并预防这一并发症。术后常见并发症及防治1输液港相关性感染：输液港相关性感染重在预防，在输液港植入、换药和维护时应严格无菌操作，同时加强患者宣教。治疗多为全身性应用抗生素，效果不佳则移除导管。2纤维蛋白鞘形成：主要表现为置港侧颈肩部疼痛、输液不畅、回抽无回血等症状。尿激酶冲管和皮下注射低分子肝素1周，可使纤维蛋白鞘消失，严重者则须停止输液港的使用。3导管相关性血栓形成：目前，常规抗血栓形成的预防性用药还存在争议，对于输液港相关性血栓的预防和治疗还没有国际推荐的最佳管理模式。4导管堵塞：预防为每次输液前后使用肝素钠液并采用正压技术冲洗和封管，每4周维护一次。一旦发生导管堵塞，首先行胸部X线正位片确认静脉输液港位置，并检测导管堵塞的原因。若为纤维蛋白或血液凝块导致的血栓性堵塞，则使用阿替普酶或尿激酶进行溶栓处理；若为药物沉淀导致的堵塞，则根据药物的性质，使用碳酸氢钠或者氢氧化钠进行处理。若因导管打折或扭曲引起的单纯导管堵塞，可通过胸部X线正位片明确，再通过改变体位或必要时手术调整。5导管脱落和断裂：导管断裂可表现为回抽无回血，推注时注射座或局部皮肤肿胀，推注时轻微阻力，也可无任何局部症状。若断裂或脱落的导管到达心室内，可引起患者心脏压塞、血压下降、心率增加及面色苍白等循环障碍表现。导管脱落和断裂可通过临床触诊及胸部X线正位片明确，一旦发生应立即通过介入手术取出。6药物外渗：若发生药物外渗，检测原因为导管破损，应立即更换导管。输液港使用中蝶翼针穿刺到位并妥善固定，做好患者健康教育，选择合适长度的专用无损伤针，禁止高压推注药物，使用10ml以上的注射器，输液过程中加强观察。7导管移位：导管移位可表现为回抽无回血、推注障碍等表现。导管移位可通过胸部X线正位片和造影协助诊断，一旦确诊，多可在数字减影血管造影下行介入手术调整复位。8输液港注射座翻转：主要原因为注射座固定不佳、缝合不良。文献报道主要的处理方式是切开重新固定。也有报道往注射座囊袋内注入0.9%氯化钠溶液，使其漂浮起来，然后进行调整，可以避免患者经受二次手术。排版：刘海洋，GoEun本文首发：普外时间题图：站酷海洛插图：作者提供投稿及合作：yinqihangdxy.cn
参考文献
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6、版《静脉输液治疗实践标准》
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