某女，33岁，孕31+4w，妊娠G3P1L1，年刨宫产，年中孕流产史，以左下腹阵发性疼痛收住入院，行腹部、泌尿系、阑尾及产科超声检查均未探及异常声像。当日晚间疼痛加剧，再次行双侧附件、阑尾急诊超声检查。多切面探查双侧卵巢可见，大小、回声、血流信号未见异常；右下腹未探及明显肿大阑尾回声。盆腔未见液性暗区。
超声表现
图1
图2
反复超声扫查，发现子宫颈左外侧见一3.1×2.5cm椭圆形无回声（图1），与髂血管横断面或卵巢内卵泡回声极为相似，由于孕妇反复指出该处疼痛，随即用ZOOM键放大，显示上图（图2），圆形无回声周围见宽约1.5cm高回声环绕，旋转探头不能展开均为圆形。
图3
图4
打上血流，无回声内充满红蓝相间涡流血流信号，并在其侧方探及一五彩状血流信号与之贯通（图3-4），追踪贯通血管为扩张的左侧子宫动脉。
图5
图6
在贯通处探及双期双向频谱（图5）；其旁子宫动脉远侧端频谱呈高速低阻频谱（图6），峰值流速达2m/s（图4-5因患者病情紧急，仓促中没有留取到典型图像）超声提示：左侧子宫动脉扩张并假性动脉瘤形成。
术后随访
超声诊断后，行急诊经腹子宫下段剖腹产+手取胎盘+子宫动脉结扎+子宫修补术，术中发现：子宫左后侧壁宫颈与宫旁组织间见一约3cm纵行子宫破裂口,表面覆盖陈旧性血块,其间见小动脉活动性出血,结扎左侧子宫动脉，修补子宫破裂口并止血,双附件外观无异常。术中诊断：子宫破裂、妊娠合并左侧子宫动脉假性动脉瘤破裂。
讨论
◆随着剖宫产率的增高，剖宫产术后子宫假性动脉瘤的发生率有逐渐增高趋势，发生率为0.2%～0.3%，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术发生率为1.05%。子宫动脉假性动脉瘤的临床表现与其是否破裂、破口位置和能否自行形成血栓及部位、大小等有关，可表现为间断性或突发性的大量阴道流血；或伴有下腹痛、发热、盆腔痛等；也可无任何临床症状。本病例自述夜间睡眠中疼痛发作。
◆超声具有实时、快速、准确及非侵入性等优点，是目前初筛、诊断、监测治疗效果的主要方法。典型子宫动脉假性动脉瘤灰阶超声声像图为：子宫肌壁内或宫颈旁见透声较好或不佳的囊性结构，有时可见缓慢涌动的云雾状回声，瘤体有一管状通道与相邻动脉相通；CDFI：瘤体内可见五彩血流信号呈射流状或回旋状。
◆本病例初次超声检查未能发现的原因：本病例罕见缺少认识，加之二维图像与宫颈囊肿及髂血管横断面极其相似，容易漏诊。
超声应对
◆妊娠腹痛排查时首先排除以下常见病：1）胎盘早剥及宫缩2）卵巢妊娠黄体破裂或扭转3）卵巢扭转4）圆韧带囊肿5）阑尾炎6）输尿管结石
◆结合病史：有无子宫外伤、手术史
◆养成常规使用彩色多普勒习惯：不管正常组织还是异常回声，显示完二维接着跟上彩色多普勒，然后进行血流频谱分析
◆提高对该病的认识，牢记“没有无缘无故的疼痛”，尤其是局部疼痛，寻根究源，可以用ZOOM键放大疼痛处组织。
作者简介
马桂凤教授
教授、主任医师，硕士研究生导师，潍坊医学院超声医学教研室主任，超声科主任。有常年从事心血管、妇产科、腹部、小器官综合超声诊断的经验，擅长应用各种超声手段诊断妇科疑难病例及胎儿畸形超声筛查和诊断。带领团队率先开展了盆底超声，经食道超声、经超声引导下先心介入治疗、肌骨超声，现为盆底、脑卒中超声培训基地。现任：中国妇幼保健协会胎儿心脏病防治专业委员会委员；山东医学会超声分会委员；山东医师协会超声医师分会委员；山东生物医学工程学会医学超声工程专业委员会委员；山东脑血管病防治学会委员；山东省妇幼保健协会超声分会委员；山东省中西医结合超声分会委员；山东省脑卒中高位人群筛查和干预试点项目专家；潍坊超声医学会副主任委员；潍坊市中西医结合超声分会副主任委员；潍坊名医。近期主持完成和参与省级及潍坊市科委立项课题3项，鉴定课题2项，获奖课题及专利8项，论文著作12篇，SCI收录2篇。来源：潍医超声
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