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第21期
大连医院夏云龙教授
大连医院刘基巍教授
年度肿瘤心脏病领域学科进展
特邀专家
盘点年度肿瘤心脏病领域学科进展
肿瘤与心血管疾病存在诸多共同危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、不良生活方式等），导致许多肿瘤患者合并心血管疾病。研究显示，有近半数肿瘤患者因非肿瘤性原因死亡，其中心血管疾病是主要原因之一。基于上述临床背景，一个新兴的交叉学科——肿瘤心脏病学应运而生。年是极不平凡的一年，机遇与挑战并存，肿瘤治疗也能“不伤心”。
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COVID-19大流行的肿瘤合并心血管疾病患者健康管理[1]
COVID-19心脏损伤存在多种潜在机制，包括急性冠状动脉综合征、微血管功能障碍、血栓、甚至心肌炎。SARS-CoV-2病毒进入人体的细胞受体是血管紧张素转换酶-2受体（ACE2），它可以在肺上皮细胞以及血管内皮细胞、周细胞、心肌细胞和巨噬细胞上表达。其不仅可被视为一种呼吸道病毒，也可被视为一种心血管病毒，可导致严重的急性呼吸系统和心血管系统损伤。癌症患者发生重症的风险也很高，其中最脆弱的患者可能是是那些肿瘤和心血管疾病的共病患者，在COVID-19大流行时期，尤其需要谨慎、统一的评估和管理这些患者。
建议：（1）肿瘤患者应尽可能避免感染风险，包括SARS-CoV-19感染风险，执行严格的卫生标准，如适当洗手、清洁检查室和清洁临床检查器械；（2）建议普遍佩戴口罩，特别是在病毒传播和/或高风险时期；（3）根据临床暴露风险的不同，需要最大限度地为卫生保健人员配备个人防护装备，包括N95口罩、护眼用具、防护服和手套；（4）建议始终保持身体距离，包括限制密切接触者，如体检和临床检测（包括超声心动图）所需患者。
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ESMO《抗肿瘤治疗心脏保护全程管理专家共识》发布[2]
肿瘤和心血管疾病存在共同的危险因素相互关联，抗肿瘤治疗可引起广泛的心脏毒性。年2月，ESMO发布《抗肿瘤治疗心脏保护全程管理》，提出肿瘤治疗相关心血管毒性的预防、筛查、监测和治疗的指导建议，对于抗肿瘤药物治疗可能造成的心血管损害应与潜在的抗癌治疗获益进行权衡。肿瘤心脏病学领域广泛，不仅包括与抗癌治疗相关的心血管毒性的预防、检测、监测和治疗，还包括对心血管影响最小的未来新型抗癌治疗的发展。同时，肿瘤学家、心脏病学家联合医疗专业人员的密切合作，将为癌症患者提供最佳的临床实践管理，有助于制定预防、早期发现和治疗与抗癌治疗相关的心血管并发症的最佳治疗策略，在癌症幸存者中纳入监测策略将有助于改善癌症治疗相关的潜在的长期心血管毒性的发病率和死亡率。在开始抗肿瘤治疗之前进行全面的心血管风险因素评估是必不可少的，治疗前应控制所有肿瘤患者的心血管危险因素，特别是具有已知心血管毒性的治疗的肿瘤患者。适当的风险评估可能会减少发生肿瘤相关的心血管并发症的可能性（图2）。3
心脏肿瘤多模式显像最新进展[3]
心脏肿物是肿瘤心脏病学的重要组成部分，包括良性肿瘤、恶性肿瘤（原发和继发）和肿瘤样病变（如血栓、兰伯氏赘生物和心包囊肿），多模式影像学的出现使许多心脏肿物的病因得以鉴别。当结合临床信息时，高达90%的原发性肿瘤（PCTs）是良性的，可能起源于心包或心肌。临床诊断的PCTs发生率约为/1亿人，与PCTs相比，继发性心脏肿瘤定义为恶性，发生率为PCTs的22-倍。良性或恶性病变的分类是预测预后的重要因素，但是，任何心脏肿瘤，即使组织学上是良性的，仍可能会导致严重的血流动力学或心律失常，这取决于心脏肿瘤的大小和位置。在心血管和/或胸部的影像学检查中，任何占位性病变都应作为鉴别诊断的一部分。即使没有进行心肌活检，也可使用影像学结构成像的方法进行诊断。虽然早期诊断通常与较好的临床结果相关，但每个肿瘤的预后和治疗是截然不同的。尽管心脏肿瘤很少见，但在良性的情况下也可能导致严重的并发症，例如心肌梗死和致命性心律失常。影像学在评估可疑肿瘤中起着核心作用，并且随着多模式成像的出现，越来越容易能够更准确地区分心脏质量以提供最佳的医疗管理。影像学检查（包括超声、核磁、CT、PET-CT）不仅可以帮助确定患者病因，而且可以为进一步的诊断研究和治疗进行规划（图3）。4
免疫检查点抑制剂相关心肌炎：肿瘤治疗突破背后的心血管隐忧[4]
免疫检查点抑制剂（ICI）的研发成功无疑是近年肿瘤治疗领域的最大突破，但其背后的心血管隐忧不容忽视。ICI可通过细胞免疫表面检查点蛋白刺激免疫系统识别和破坏肿瘤细胞，多种机制可诱导ICI的脱靶效应，包括直接结合正常组织中表达的细胞表面蛋白、激活与脱靶组织交叉反应的T细胞、产生自身抗体或增加前炎性细胞因子的水平等。因此，使用ICI可能在靶外器官产生免疫相关的不良事件（irAE），其中以心脏损害最为常见。早在年，Lancet杂志就曾发出警告：应用免疫检查点抑制剂治疗的患者应高度警惕心肌炎的发生。该研究报道了例罹患肺癌、黑色素瘤和肾癌患者，从接受ICI治疗到心肌炎的发生的中位时间是27天，死亡率高达46%。年，我国学者发表了首个针对亚洲人的免疫检查点抑制剂相关性心肌炎的多中心回顾性研究。该研究纳入余例接受ICI治疗的肿瘤，分析显示，中国ICI相关性心肌炎发病率较低（1.05%），但死亡率更高，定期随访心脏生物标志物、心电图有助于ICI相关心肌炎的早期诊断。年11月14日，《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识》重磅发布，聚焦于免疫治疗所致心肌炎，由中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会（SICO）张志仁教授牵头，包括肿瘤学、心脏病学、重症医学、影像学、药学、病理学等多领域的位专家凝练而成；主要内容包括，ICIs相关心肌炎的流行病学、病理特点和发生机制、临床特点、诊断与分级分型、预防和治疗、主动监测策略、重启ICIs治疗的建议等；为ICIs相关心肌炎的监测和管理提供指导意见和建议（图4）。5
心血管疾病与肿瘤共同的危险因素，共用的生物标记物[5]
年11月，《血清生物标志物在接受抗肿瘤治疗患者中的作用：HFA肿瘤心脏病学研究组/ESC肿瘤心脏病学委员会立场声明》—从肿瘤、心血管两类疾病共同涉及的生物标志物角度出发，再次整理了二者共同的发病机制。文章指出，目前临床常用的标记物实质上来源于某些基础性病理生理学过程，如hs-CRP、ST2、IL-6与炎症，Galectin-3与细胞增殖，GDF-15、cTnT与细胞凋亡，NT-proBNP与神经内分泌异常激活，sFlt-1、PIGF与血管新生等等——这些过程在心血管疾病和肿瘤的发生发展中常常不可或缺。因此，某些生物标记物水平的异常可能对心血管疾病和肿瘤的发生发展具有双重提示作用。该声明提出应考虑对癌症患者BNP或NT-proBNP和cTnT/I水平进行基线测量，以提供基线值，并确定和量化与潜在心血管疾病治疗相关的血液动力学压力和心肌损伤程度，当合并其他心血管疾病时，癌症患者基线水平可能会升高。6
癌症患者的基线心血管风险评估模型[6]
该基线肿瘤心脏病风险评估包括既往心血管疾病史、人口统计学和心血管风险因素、生活方式、既往心脏毒性肿瘤治疗史五个主要方面，每个方面进行细节评分，并且评估证据等级。在接受以下癌症治疗之前，已向肿瘤患者提供了基线风险分层形式：蒽环类化疗、HER2靶向治疗、血管内皮生长因子抑制剂、针对慢性粒细胞白血病的多靶激酶抑制剂、多种骨髓瘤疗法（蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物），RAF和MEK抑制剂或雄激素剥夺疗法。应用这些风险分层将使临床医生可以在开始治疗之前将癌症患者分为低危，中危，高危和极高危的心血管并发症风险，目的是改善个体化治疗，以最大程度地降低癌症治疗带来的心血管毒性风险。随着肿瘤心脏病学研究的不断深入发展，当代同道们需要与时俱进，积极转变医疗观念，纠正既往“恶性肿瘤没有救治价值，或者肿瘤治疗应当优先于其它任何疾病”的错误观念，从根本上认识到肿瘤相关心血管并发症早期防治、干预的重要性。此外，我们还要积极推进医疗模式的改进，设置肿瘤心脏病专科，多学科协作共同治疗管理，注重早期肿瘤心脏病的监测与筛查，及时预防、诊治。再者，关于肿瘤心脏病临床研究与基础研究的缺乏极大限制了诊疗水平的发展。我们相信，随着各国学者对肿瘤治疗相关心血管损伤的深入研究，肿瘤心脏病学的诸多未解之谜将会被不断揭开。我们也期待越来越多的人加入肿瘤心脏病学的实践队伍，为肿瘤患者的心血管健康事业添砖加瓦！参考文献
[1]LenihanD,CarverJ,PorterC,LiuJE,DentS,ThavendiranathanP,MitchellJD,NohriaA,FradleyMG,PusicI,Stockerl-GoldsteinK,BlaesA,LyonAR,GanatraS,López-FernándezT,OQuinnR,MinottiG,SzmitS,CardinaleD,Alvarez-CardonaJ,CuriglianoG,NeilanTG,HerrmannJ.Cardio-oncologycareintheeraofthecoronavirusdisease(COVID-19)pandemic:AnInternationalCardio-OncologySociety(ICOS)statement.CACancerJClin.Nov;70(6):-.doi:10./caac..EpubSep10.PMID:;PMCID:PMC.
[2]CuriglianoG,LenihanD,FradleyM,GanatraS,BaracA,BlaesA,HerrmannJ,PorterC,LyonAR,LancellottiP,PatelA,DeCaraJ,MitchellJ,HarrisonE,MoslehiJ,WittelesR,CalabroMG,OrecchiaR,deAzambujaE,ZamoranoJL,KroneR,IakobishviliZ,CarverJ,ArmenianS,KyB,CardinaleD,CipollaCM,DentS,JordanK;ESMOGuidelinesCommittee.Electronicaddress:clinicalguidelines
esmo.org.Managementofcardiacdiseaseincancerpatientsthroughoutoncologicaltreatment:ESMOconsensusre