美力有约球囊30方欣教授团队股腘动

美敦力IN.PACT?DCB和Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了浙江大学医学院附医院方欣教授团队分享临床应用巧克力球囊＋IN.PACT?DCB治疗股腘动脉病变的新体验。下面让我们一睹为快吧！

访谈环节方欣教授点击边框调出视频工具条

下肢动脉的腔内治疗在国内已经如火如荼地开展了20余年，尤其是最近几年，大量新技术、新器械的涌现，给临床治疗提供了更多选择。不可否认的是，目前下肢动脉的腔内治疗仍存在一定的局限性。比如跨关节部位，无论采用现有的哪一种植入物，都可能面临支架断裂、支架内内膜增生及边缘性狭窄的问题。

近年来，常被提及的“LeaveNothingBehind”的理念广为大家所接受。临床应用“LeaveNothingBehind”的理念到现在为止，最大的优势就在于跨关节区域，如果能在跨关节区域中避免一些植入物的植入，则可能避免一系列远期不良事件的发生，同时也能带来更好的血管通畅性。

“LeaveNothingBehind”目前仍是较为理想化的状态，现实临床其实面临着非常多的挑战。诸如，如何为后续药物球囊的贴附做出更好的血管准备工作；在尽可能完善管腔准备，获得充分空间的同时，如何减少限流性夹层的出现；以及对于严重的钙化性病变，如何做好挑战性的管腔准备工作等，都是最终达到“LeaveNothingBehind”目的之前，随之而来的挑战。

所以，我们需要应用一些特殊器械，帮助做到更好的管腔准备，以达到“LeaveNothingBehind”的目的。三年前，我个人方才对巧克力球囊有所耳闻，对于巧克力球囊在临床上的应用非常期待。到目前为止，我们中心大约积累了10余例相关经验。

从总体设计来说，巧克力球囊在相对低压状态下能均匀扩张，对于常规球囊所难以扩开的病变，也能做到很好的管腔准备，同时也减少了限流性夹层的发生。目前为止，巧克力球囊的应用带来了非常大的益处。但是，巧克力球囊因其本身设计中镍钛合金丝笼状约束的结构，导致其在通过性上与常规球囊相比有一定的局限性。

所以，尤其在处理CTO病变时，需要注意：

首先，使用小尺寸的球囊，做简单的预扩张，再输送巧克力球囊，均匀扩张，进行管腔准备。其中还涉及到一些细节的问题，比如巧克力球囊规格尺寸的选择。在进行预扩张时，现今基本会选择与后续所应用药物球囊的比例直径为1:1的巧克力球囊。

第二，在进行扩张的时候，所需的前期扩张状态相对比较缓慢，可以使得整个球囊充分而均匀地舒展开，后续才能顺利达到其标称压，维持两分钟后，再加两个大气压，继而再维持一分钟。

根据临床观察，对于一些长段CTO病变，巧克力球囊所达到的管腔准备效果是比较令人满意的。

IN.PACT?DCB作为第一款引入国内的进口药物球囊，其与巧克力球囊的联用，实则能够更好地实现“LeaveNothingBehind”的理念。

年，国产的药物球囊率先在国内上市，应用至今已有4年半的时间。而从使用经验来看，IN.PACT?DCB整体的球囊设计，尤其是它的回抱性和输送的通过性是非常令人满意的。在前期做好适当的管腔准备后，IN.PACT?DCB的输送感非常顺滑。而且，其药物涂抹较为均匀，在鞘口上并没有发现任何药粉脱落的现象。

所以，以此为据，对于临床的应用，可以更为大胆，也会更为安全。当然，最终是为了在挑战一些特殊部位，或是长段病变时，能够达到“LeaveNothingBehind”的终极目的。

目前，并非所有病例最终都能达到“LeaveNothingBehind”的结果。但在处理过程中，对于特殊病变，我们应该尽可能地争取达到这个目的。联合其他支架等器械当然可以，但尽可能还是要避免长段支架的植入。因为长段支架的植入后续会带来一系列的问题，如通畅率不良、支架断裂等，后续处理可能会非常棘手，所以我个人也非常看好巧克力球囊和IN.PACT?DCB在下肢动脉，尤其是股腘动脉病变当中的应用前景。

解旭品教授点击边框调出视频工具条

患者为85岁的老年男性，因为左下肢间歇性跛行一年入院，目前跛行距离为50米左右。术前CTA提示为股浅动脉远端至腘动脉P1段的长段闭塞，其中股浅动脉是短段闭塞，其余为多发的中重度狭窄，钙化程度尚可，膝下流出道尚可。治疗计划为开通股腘动脉，恢复血供。

该病变为长段病变，累及至腘动脉P1段，若使用支架，则远期通畅率不高，而目前“LeaveNothingBehind”的理念已经深入人心，故转为选择巧克力球囊+IN.PACT?DCB的治疗方案。希望巧克力球囊的应用能够尽量减少限流性夹层的形成，DCB的应用能够达到远期通畅的效果。

术中造影与CTA相符，造影发现股浅动脉远端至腘动脉P1段的病变，大约为20cm左右，腘动脉的血供基本来自于股深动脉的侧枝代偿，膝下动脉中，胫后动脉和腓动脉血流较缓，胫前动脉远端已经闭塞。

首先尝试应用V18导丝通过病变，但是难以通过近端的纤维帽，后又替换为T12导丝通过病变，通过时阻力仍然较大，最终选择了3mm的球囊首先进行预扩张，后选择与目标直径一致的5mm巧克力球囊进行扩张。扩张时，前30秒先缓慢达到标称压的一半，让金属丝充分展开，再加压至标称压，维持2分钟左右。若病变钙化程度较重，可以选择高于标称压的压力，维持更久的时间，以达到更好的扩张效果。

巧克力球囊是一款镍钛合金丝笼状约束球囊，能够将扩张的压力均匀分布于病变部位，从而减少夹层的形成。同时它可以按照血管直径1:1的尺寸来进行扩张，避免了普通球囊的逐级预扩，既减少了手术的时间，又减轻了患者费用的负担。

巧克力球囊扩张以后，造影可见股腘动脉开通良好，局部仅有微小的局限性夹层，故选择与巧克力球囊直径相同的5mmIN.PACT?DCB（5×mm和5×80mm）进行分段扩张，按照标准的操作步骤达到标称压后维持3分钟。手术后造影可见股腘动脉血流恢复，膝下动脉血流状况良好，没有明显的限流性夹层。

IN.PACT?DCB以尿素为赋形剂，搭载3.5μg/mm2的紫杉醇。在操作过程中，IN.PACT?DCB几乎不会出现掉粉的情况，它以原来的Admiral?球囊为基础，加上了药物涂层，故通过性非常好，且在60秒内就可以完成药物的转移，扩张结束后，回抱也十分迅速。与其他国产DCB相比，以上就是这款球囊的优势所在。

巧克力球囊是美敦力去年新上市的产品，一直以来备受期待。其上市后，本中心已应用多例，从应用经验来看，虽然巧克力球囊确实可以减少夹层的发生，但也要以具体的病变情况为依据。如斑块较为均匀的病变则不容易发生夹层，而一些偏心性的钙化病变则可能会出现一些微小的夹层，但是大部分都不是限流性夹层。

对于膝下动脉的病变，巧克力球囊的应用能够取得更好的效果。因为巧克力球囊独特的设计能够均匀地扩张病变，减少对血管的损伤，降低夹层的发生率，为血管准备提供了一个新的选择。

IN.PACT?DCB作为国内首款上市的进口药物球囊，有它的优势所在，国内的临床研究数据达到了90.9%的Ⅰ期通畅率，令人满意。

因此，巧克力球囊+DCB是“LeaveNothingBehind”理念的一个很好的诠释。

病例介绍

患者基本情况

男，85岁

主诉：左下肢间歇性跛行渐加重2年，目前跛行距离50米

危险因素：高血压病、长期吸烟史

术前诊断:

下肢动脉硬化闭塞症

原发性高血压

良性前列腺增生

肝囊肿

肾囊肿

左下肢ABI：0.4

术前CTA

CTA提示：左侧股浅动脉中远段腘动脉P1段可见多发中重度狭窄局部闭塞，腘动脉及膝下动脉通过股深动脉侧枝显影，膝下动脉显影差。

治疗过程

1、右股动脉穿刺置鞘，翻山后导入6F×45cm长鞘，造影见左侧股浅动脉中远段腘动脉P1段可见多发中重度狭窄局部闭塞，腘动脉及膝下动脉通过股深动脉侧枝显影，胫后动脉、腓动脉延时显影，血流缓慢，胫前动脉中远段闭塞。

2、路图下单弯导管配合T12导丝顺利通过股浅动脉远端闭塞段，到达腘动脉远端并确认真腔，后依次导入3×mm普通球囊预扩，以及5×mmChocolate球囊于病变段行球囊扩张，闭塞狭窄处可见明显切迹，最终球囊塑形满意。造影可见血管成形尚满意，局部可见微小线性夹层。

3、路图引导下依次导入5×mm、5×80mm药物球囊（美敦力）于病变处行球囊扩张（8atm×3min）。

4、最后造影显示左侧股腘动脉血流通畅，局部可见微小动脉夹层，腓动脉、胫后动脉血流速度较前增快，足部血流较前增快。

小结与心得体会

1.巧克力球囊的巧妙设计简化了下肢动脉闭塞病变逐级预扩的步骤，同时有效减少甚至设计避免了夹层的发生。IN.PACT?DCB在Admiral球囊的基础上加上药物涂层，通过性好，药物转移快，巧克力球囊＋DCB是leavenothingbehind理念上一个很好的诠释。

2.对于狭窄或者短段闭塞病变可直接使用巧克力球囊预扩，对于导丝通过困难的闭塞性病变或者长段闭塞病变可先选择小球囊预扩帮助巧克力球囊通过病变。

3.结合CTA、DSA或者IVUS选择合适直径的巧克力球囊进行扩张，最大程度减少夹层的发生，为后续治疗做好铺垫。

方欣教授

医院集团血管外科中心主任；医院副院长，浙江大学医学院附医院医务部主任；美国印第安纳州IUHealth交流访问学者；国际脉管联盟中国分部青委会副主任委员，中国人体健康科技促进会血管外科专业委员会常务委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会下肢动脉重建学组委员，中国医师协会腔内血管学青年委员、VTE专业委员会委员，浙江省医学会血管外科分会常委，浙江省糖尿病足联盟副主任委员，血栓与止血分会委员，浙江省医师协会血管外科专业委员会委员，浙江省中西医结合学会周围血管病专业委员会常务委员，杭州市医学会外科学分会血管外科学组组长。

解旭品教授

浙江大学医学院附医院血管外科副主任，副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，师从国内著名血管外科专家张纪蔚教授，研究方向为血管外科疾病的微创治疗，擅长下肢静脉曲张，下肢动脉硬化闭塞症，深静脉血栓，动脉瘤的微创治疗，血透通路的构建及维护。发表SCI及国内核心期刊论文10余篇；社会兼职：国际血管联盟中国分部青年委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会委员，杭州市医学会外科学分会血管外科学组委员，上海市生物医学工程学会介入医学工程专业委员会委员。