本期看点
瘤体巨大的腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤，遭遇既扭且短的近端瘤颈，怎么办？
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
"近"扭"远"扩，亦能"首""尾"兼顾
一例“瘤颈极短、成角严重、瘤体巨大”的
腹主动脉瘤腔内治疗病例
医院张杰峰曹广信
一、病史简介
患者赵某某，男，69岁，因发现腹主动脉瘤为主诉于今年2月入院。既往心脏射频手术史6年，左下肢静脉曲张手术4年，嗜烟史20年，已戒烟30年。嗜酒50年。
查体：腹软，脐周触及一大小约12cm*10cm大小搏动性包块，位置固定，边界清楚，无压痛及反跳痛，肿物搏动节律与心律一致。
二、术前CTA
术前CTA示腹主动脉瘤合并双侧髂总动脉瘤，测量如下：
患者双侧髂动脉迂曲，腹主动脉近端严重扭曲，成角近90°。
右肾动脉位置低，肾下瘤颈长度仅5mm。左肾动脉处瘤颈直径19mm，左肾动脉开口至右肾动脉开口处距离23.4mm。
腹主动脉瘤最大瘤体直径mm并伴有附壁血栓，最大截面11cm×9cm。
左侧髂总动脉明显扩张，直径64.7mm。
图1术前CTA三维重建
图2瘤颈与双肾动脉
图3腹主动脉瘤最大瘤体
图4左髂动脉瘤瘤体
三、手术方案及术中应急预案选择
该病例手术方案较复杂，拟采用分叉型腹主动脉覆膜支架行腔内修复腹主动脉瘤。因该患者瘤颈极短且严重扭曲成角，无正常锚定区，右肾动脉靠近瘤颈，需要考虑：
如何保留右肾动脉供血；
如何延长锚定区；
选择什么样的支架进行腔内修复。
方案
方案A：
GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架
方案B：
某国产品牌支架
优点
·顺应性好，容易贴合原血管形态，出现内漏发生率低
·支架具有再次回收释放机制，支架位置可调整
·费用相对较低
·肾上裸支架辅助固定
·操作步骤相对简单
缺点
·费用相对较高
·需要大鞘保护
·操作相对复杂
·支架较硬，无法很好顺应扭曲血管
·老款近端无倒钩，移位和内漏风险高
手术计划：
左侧髂内动脉栓塞；
右肾动脉支架植入；
腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术。
最终选择方案AGORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架。选择原因：
支架顺应性好，能够适应极度扭曲的血管，以确保手术效果；
主体和分支支架采用同材质的ePTFE覆膜支架，贴合效果和兼容性能最佳；
患者经济条件尚可，可以承担手术费用。
四、手术过程
按照标准腔内手术步骤，消毒、穿刺、造影。
图5肱动脉入路栓塞左髂内动脉
1.先经右股动脉入路翻山栓塞左髂内动脉未成功，改为左肱动脉入路栓塞：用0.超滑导丝选入左髂内动脉，经造影导管置入弹簧圈2个。（图5）；
2.经肱动脉入路导管选入右肾动脉备用（图6）；
图6经肱动脉入路选入右肾动脉
3.经左侧股动脉置入GORE长鞘（DSL），经右侧股动脉置入GORE长鞘（DSF），确认动脉瘤长度及直径；
4.经左侧股动脉置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉覆膜支架主体支架（RMT），支架上缘位于左肾动脉开口下方暂不释放。经左肱动脉置入右肾动脉GORE?VIABAHN?支架（VBHW）不释放。此时先释放主体支架（图7），再释放肾动脉支架，并同时进行球扩（图8）。
图7腹主主体支架释放
图8腹主主体支架近端和右肾动脉GORE?VIABAHN?支架同时使用球囊扩张
5.经右侧股动脉超选短腿困难，经左肱动脉入路导丝并从右股入路置入抓捕器将其拉出，进而选入主体支架右髂分支。
图9利用抓捕器助选短腿
6.左侧接入4枚支架PLC、PLC、PLC、PLC，右侧接入2枚支架PLC、PLC（图10）；使用低压球囊扩张主体支架顶端与右肾动脉球囊（6mm*6cm）同时扩张（图11）。
图10双侧接腿
图11球囊同时扩张主体支架近端和肾动脉支架增强贴覆
7.考虑左、右肾动脉开口测量距离为23.4mm，CTA重建影像显示瘤颈血管呈浅弧形，两分支血管开口实际距离略大于测量距离，右肾动脉内的植入支架长度略短，有潜在脱出风险。故再次经肱动脉鞘向右肾动脉植入一枚VIABAHN支架（VBHW）。
图12PA位视图可见左、右肾动脉间瘤颈走形
8.低压球囊分别扩张髂腿连接处；
9.术毕造影显示支架形态良好，主体支架近端与烟囱支架贴合处现少许内漏，评估后决定不做处理、随访观察。双侧肾动脉、肠系膜上动脉、右髂内动脉血流通畅，左髂内动脉栓塞可靠。
图13术毕DSA
五、随访结果
术后1个月复查结果（见图14），支架形态良好，无内漏等并发症。
图14术后1个月随访
六、病例经验总结
1.对于极短瘤颈、严重扭曲、无正常锚定区的腹主动脉瘤，通过烟囱技术可适当延长锚定区。对释放后的球囊扩张务必保证主体支架与烟囱支架同时进行，以避免造成相互挤压。
2.对于瘤体巨大且扭曲严重的腹主动脉瘤，在髂内栓塞及短腿超选方面，肱动脉入路是一个很好的备选方案。提前评估通路条件，做好预判和计划，准备相关器械等至关重要。
3.对于复杂的腹主动脉瘤，应选择顺应性好、容易贴合血管原本形态的支架，同时应考虑支架释放过程中是否能够主动再次回收进行位置调整，以应对各种挑战因素给术中操作带来的不确定性并提高释放准确度。
4.术前根据血管解剖条件，充分准备、制定详细手术方案与应急措施。
术者简历
张杰峰教授
血管外科主任，主任医师，潍坊名医，硕士生导师。国际血管外科协会（ISVS）会员；亚太血管学术联盟APA理事；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会委员，静脉曲张学组副组长；山东省医学会血管外科分会副主任委员；山东省医师协会血管外科分会常务委员；山东省医师协会外周血管介入医师分会副主任委员；山东省心功能研究会血管病专业委员会副主任委员；潍坊市医学会血管外科专业委员会主任委员。擅长周围血管疾病的诊断和微创手术治疗，尤其对于胸腹主动脉疾病及下肢动脉硬化闭塞症具有相当丰富的经验。
曹广信教授
血管外科副主任，副主任医师，潍坊名医，潍坊医学院硕士研究生导师。中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会委员，山东省医学会血管外科专业委员会青年委员，山东省医师协会血管外科医师分会外周动脉专业委员会委员等。擅长血管外科疾病的诊断、手术及血管腔内治疗。
科室介绍
医院血管外科成立于年3月，设固定病床47张，配备一流的专业技术人员和先进设备，成熟应用各类导管、球囊以及血管支架等前沿技术，实现各类血管疾病在最低侵袭、最安全的情况下完成治疗，是一支临床经验丰富、技术力量雄厚、医疗水平领先的优秀团队。科室本着“严谨、求精、勤奋、奉献”的治学精神和为病家谋幸福的理念在医学殿堂不断探索、发展和完善。拥有国内先进的导管室及复合手术室，每年开展各种血管手术-余例，专业技术处于国内先进行列。
医院血管外科
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