一、定义蛛网膜下墙出血时脑表面或脑底部的血管破裂,血液进入蛛网膜下腔的一种出血性卒中。分为原发性和继发性(脑实质出血,脑室出血破入蛛网膜下腔)。发病率为5-10%。二、病因蛛网膜下腔出血的病因有多种,常见的有:颅内动脉瘤:最常见,50-85%,约20%的患者有2各或以上动脉瘤。多位于对侧相同位置,称为镜像动脉瘤。脑血管畸形:主要是动静脉畸形,青少年多见,2%左右;脑底异常血管网病(moyamoya病):约占1%;其他:动脉夹层,血管炎;原因不明;三、病理动脉瘤好发于willis环及其附近的血管。尤其是动脉分叉处,按频率后交通动脉和颈内动脉交界处40%前交通动脉和大脑前动脉交界处30%大脑中动脉在外侧列的第一个主要分叉处20%基底动脉尖或椎动脉和小脑后下动脉分叉处10%四、临床表现诱因:咳嗽,排便等剧烈运动,生气等情绪激动。常见症状:剧烈头痛,迅速达到高峰,呈胀痛或爆炸痛,持续不缓解,进行性加重;可伴有意识障碍,恶心,呕吐,眩晕等;可继发癫痫体征:脑膜刺激征最常见----颈部强直,kerning征,brudzinski征。眼底改变--------玻璃体出血,视乳头水肿,视网膜出血。动眼神经麻痹------多见于后交通动脉瘤神经缺损症状------偏瘫,失语,感觉障碍,少见。注意老年人脑膜刺激征不典型,甚至阴性。但表现为精神症状。五、并发症:再出血:最严重的并发症,其病死率为50%;发病24h内出血率最高,其次是发病4周内。累计发生率为14d时为20-25%,30天时为30%,半年时为40%,以后每年为2-4%。其危险因素为昏迷,高龄,女性,收缩压超过mmHg。脑血管痉挛:发生率为20-30%,可导致迟发型脑缺血损伤,导致脑梗死。多在发病3-5天开始,5-14天时达到高峰,2-4周后逐渐减少。危险因素:发病时脑池内血量有关。脑积水:发生率为15-20%,多为梗阻性脑积水;多发生于出血后1周。部分患者遗留交通性脑积水,脑脊液压力正常,出现尿失禁,痴呆,步态失常,也成为正常颅压脑积水。癫痫发作:5-10%患者继发癫痫,2/3发生在发病1个月内。其他:5-30%的患者因抗利尿激素分泌失调导致低钠血症。六、诊断头颅CT-------敏感,无创腰椎穿刺-------不作为常规检查,发病12小时内呈均匀一致性红色,12小时后呈黄色;脑血管造影---主要用于明确蛛网膜下腔出血的兵营诊断,主要是颅内动脉瘤的确诊。时间大多在发病3天内或3-4周后,避开脑血管痉挛期。七、蛛网膜下腔出血的临床分级及预后评估
八、治疗一般支持治疗,降低颅压,并发症治疗,外科手术治疗。并发症治疗:绝对卧床休息,避免刺激。调控血压-平均动脉压大于mmHg或收缩压大于mmHg时需要降压治疗。可选用钙离子拮抗剂,b受体阻滞剂,ACEI类等,避免突然降压,首选短效降压药物。抗纤溶药物-预防动脉瘤周围血块容觉再出血;如氨基己酸,氨甲苯酸;防止脑血管痉挛:尼莫地平,维持血容量和血压;手术治疗去处动脉瘤;防止脑积水:脑脊液冲洗
九、预后
治疗前10%的患者死亡,30天内的死亡率为25%。
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