上海第二医院神经外科
殷玉华潘耀华包映晖王宇徐巳奕梁玉敏熊文浩罗其中江基尧
摘要目的：探讨纤维蛋白粘合剂在神经外科手术中的实际应用方法提高手术疗效及减少术后并发症。
方法：年1一6月间我们在10例神经外科手术中应用纤维蛋白粘合剂(FG)进行回顾性研究。
结果：(l)用于脑部手术创面止血效果好。(2)术中静脉窦出血.用明胶海绵或止血纱布压迫后加用FG止血效果佳。(3)开颅手术中用FG覆盖硬脑膜,术后第1天平均引流量明显减少,降低了术后脑脊液漏的发生(4)用FG加自体骨碎片作颅骨成形术,效果满意(5)血管显微吻合术中使用FG,可减少缝合针数.预防吻合口渗漏(6)经蝶手术中使用FG,可止血利于手术进行,另可行鞍底重建防治术后脑脊液漏。
结论：纤维蛋白粘合剂在神经外科手术中应用广泛,其使用简便、安全、可靠,提高了手术疗效并减少了术后并发症。
纤维蛋白胶(FibrinlGue,简称FG)是一种生物止血粘合剂,由纯化了的纤维蛋白原和凝血酶以及钙离子混合调制而成组成成分都为天然成分,具有很好的相容性,可被组织完全吸收。国内外大量研究表明,FG既可作为止血剂又可作为粘合剂,用于许多手术和创伤的止血、粘合、缝合支持、封闭和结扎的处理。另因其疗效确切,无副作用,在临床上有着广泛应用,成为手术医师的得力助手。本文将介绍在神经外科手术中,具体使用FG的方法,发挥其止血、粘合、缝合支持、封闭效果,提高手术疗效、防止术后并发症.同时探讨临床应用FG的安全性及可靠性。
资料与方法
一般资料
年1月至年6月,我们在10例神经外科手术中应用了纤维蛋白粘合剂。10例病例的详细资料见附表。
纤维蛋白粘合剂在神经外科手术中的应用
临床诊断
手术名称
应用纤维蛋白粘合剂
的原因
疗效
顶骨粉碎性骨折
顶骨粉碎性骨折清除术
上矢状窦破裂出血
止血满意
颅前窝底硬脑膜动静脉瘘
软脑膜引流静脉切断术
硬脑膜封闭
术后第一天引流量少于50ml，皮下积液少
基底节区高血压性脑出血
血肿清除加去骨瓣减压术
血肿腔创面渗血
术中30s内创面渗血止
垂体腺瘤
单鼻腔经蝶垂体腺瘤摘除术
海绵间窦出血；鞍底重建
术中止血满意手术顺利进行；术后无脑脊液鼻漏
椎动脉-小脑后下动脉
动脉瘤夹闭孤立术+小脑后下动脉远端与椎动脉吻合术
血管显微吻合口渗漏；硬脑膜封闭
血管吻合口缝合支持好，无渗漏，术中TCD监测示小脑后下动脉远端血流速度好
前交通动脉瘤
翼点入路动脉瘤夹闭术
硬脑膜封闭
术后第一天引流量少60ml,无发热，皮下积液少
小脑半球成血管细胞瘤
乳突后枕下入路小脑半球成血管细胞瘤切除术
硬脑膜封闭及自体碎骨粘合枕骨缺损修补
术后第一天引流量少80ml,无发热，皮下积液少，右侧乳突后枕部颅骨成形好
上矢状窦旁脑膜瘤
上矢状窦旁脑膜瘤切除术
矢状窦出血；硬脑膜修补封闭
术中矢状窦止血满意，减少出血量；硬脑膜修补封闭佳
前颅窝底嗅沟脑膜瘤
前颅窝底嗅沟脑膜瘤切除术
前颅窝底及硬脑膜修补封闭
术后第一天引流量少，皮下积液少，无脑脊液漏
额颞叶脑搓裂伤、
脑内血肿
额颞叶脑搓裂伤+去骨瓣减压术
脑创面渗血
应用纤维蛋白粘合剂喷涂后15s内创面渗血止
结果
在用于术中脑创面止血的病例(3、10)中,渗血均在15秒内停止;在2例静脉窦(l、8)及一例海绵间窦(4)出血的病例中,经对窦的缝扎或(和)明胶海绵压迫后,再喷涂纤维蛋白胶止血效果佳;在硬脑膜封闭的病例(2、5、6、7.8、9)中,术后第一天皮下引流液量均减少,术区头皮下积液减少,伤口愈合佳;二例颅底修补的病例(4、9),经用FG封闭,术后无脑脊液鼻漏;一例术中血管显微缝合的病例(5),吻合口有渗血,用撕成棉絮状的止血纱布缠裹吻合口,再喷涂FG渗血止,术中彩色多普勒仪探测吻合的血管通畅;一例乳突后枕下人路的病人(7)用自体碎骨片覆于硬膜外,再用FG粘合，术后成形满意。
全部病例未见有机体的免疫排斥及过敏反应，无被病毒感染。
讨论
纤维蛋白胶(FG)是一种生物制剂,最早应用于伤口止血。近20年来,随着手术要求的不断提高,FC也逐渐应用于促进伤口愈合、封闭组织缺损、防止组织粘连、甚至作为某些药物的缓释载体试用于临床。其使用方法不断改进,应用范围不断扩展。
纤维蛋白胶的作用机制是模仿血液凝固的最后阶段、即纤维蛋白单体形成同时凝血酶也激活因子II,后者常与纤维蛋白的交叉联结最后形成稳定的不溶性纤维蛋白多聚体。多聚体交织成网状,能网住红细胞及血小板形成血凝块,发挥止血作用。不溶性纤维蛋白多聚体形成后,其机械强度显著增强,可粘合组织及封闭缺损,同时能刺激毛细血管内皮细胞及成纤维细胞生长:并以纤维蛋白网为支架形成肉芽组织,从而促进伤口愈合。
FG在神经外科手术中已广泛使用,首先是其作为止血剂的使用,大量临床研究资料表明，纤维蛋白胶能快速有效控制外科手术过程中血液的流失，尤其在控制缓慢渗血方面具有显著特点。在手术过程中将FG均匀地喷在创面上,能很快在创伤表面形成一层屏障,避免坏死组织细胞内的溶蛋白酶漏出迅速结痴止血,防止周围组织进一步受损如我们所遇的一例高血压性脑出血及一例脑挫裂伤的病人,前者术中由于血压高、后者由于小血管破裂,故脑创面渗血严重,术中用双极电凝难以控制,且对周围脑组织创伤大,易引起术后神经功能障碍我们利用FG均匀喷涂脑创面渗血止。在两例静脉窦破裂出血的患者,先进行缝扎,然后用明胶海绵或3M止血纱布压迫,再用FC喷涂,止血效果满意有文献报道,由于操作疏忽使FG进血管,从而产生血栓的可能性存在,但实际操作中很罕见[5。我科用明胶海绵或3M止血纱布则可防止这一不良反应的发生其次是FG作为粘合剂的作用。AmlnarL牛」用FC设计制成一种“三明治”式硬膜,即将两层硬膜用FG粘合,可用于修补硬脑膜缺损开颅手术中用FG覆盖硬膜,可降低术后脑脊液漏的发生率,Kassan,等在一回顾性临床研究中的结论是:使用FG可减少CSF漏和张力性颅内积气的发生,同时减少整个手术的费用。我们的病例在关颅时,缝合修补硬膜,并覆于明胶海绵,最后喷涂一层FG_所有病例术后第一天引流量明显减少术野处皮下积液少,无CSF漏和张力性颅内积气发生。Sawamara等L`’在31例枕骨去骨板术后用FG加自体骨碎片作颅骨成形术25例(81%)效果满意,其中14例完全重建我们一例乳突后枕下人路的病人也是使用该方法，术后病人成形效果满意:但由于随访时间短,未能见其完全重建最后是在手术过程中运用FC止血和勃合作用。如在经蝶垂体瘤手术中,由于手术空间视野小若有出血,则妨碍手术的顺利行:lElegal。等报道了在经蝶手术中对大而持久性出血的20例病人运用FG,除一例外均立刻止血,手术顺利进行。我们一例病人术中海绵间窦破裂出血,用FG后止血满意手术顺利进行。我们在鞍底和蝶窦前壁的重建过程中用自体的鼻中隔软骨及碎骨性鼻中隔片加之FG粘合,术后病人无脑脊液鼻漏血管显微吻合手术中使用FG,可减少缝合针数,预防吻合口漏另有很多资料表明,，用纤维蛋白胶处理过的移植物不会引起血栓,并且比没有处理过的发生率要低“,我们在一例小脑后下动脉瘤术中行血管显微吻合术,缝合后吻合处有渗血。用制成絮状的3M止血纱布缠裹该处，渗血止,不须再加缝合针数术毕前经彩色多普勒(TD)探测,吻合血管畅通
总之,我们认为在神经外科手术中,运用FG是方便、安全、可靠的。严谨地使用FG可充分发挥其止血和粘合的作用。提高手术疗效并减少术后并发症的发生。
文献出处：神经病学与神经康复学杂志年3月第2卷第l期4-6页
敬请中科白癜风医院微信北京中科白癜风医院路线