福建医院
主任医师、副教授、医学博士，血管外科专业硕士研究生导师，福建省心胸血管外科分会委员...
目前腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascularaneurysmrepair，EVAR）已广泛应用于治疗肾下腹主动脉瘤。大约20-30％的患者，肾下腹主动脉瘤颈的长度并不适用于传统的腹主动脉支架。跨肾动脉/平肾动脉的腹主动脉瘤，仍然是EVAR治疗的相对禁忌症（如图1）。如何通过延长近端瘤颈创造出合适的近端锚定区是很多血管外科医生思索的问题。
图1提示腹主动脉瘤并附壁血栓，近端锚定区不足，且近端锚定区存在附壁血栓。
跨肾腹主动脉瘤的治疗手段包括开放手术修复，F-EVAR和Ch-EVAR。开放手术固然存在良好远期疗效等优势，但对于合并症（心脑血管病、慢性阻塞性肺部）等高危患者，开放手术并发症多、风险大。因此，更加微创的EVAR手术得到更多的青睐。
目前的临床试验数据证实了EVAR术后30天的死亡率与开放手术相当，远期死亡率无明显差异。随着腔内技术的发展，微创的F-EVAR和Ch-EVAR得到不断发展，尤其对于高危的患者更加适用。文献报道的开窗分支支架技术有着良好的临床疗效，F-EVAR围手术期的死亡率甚至低于开放手术，而且内漏率、分支支架通畅率低。然而这些支架的使用需要精细的计划，费用贵、定制过程长、等待周期长，并不适用于急诊手术患者。国内仍没有商业化使用此类产品。因此，可替代的方式如烟囱技术得到不断发展。
烟囱技术（chimneytechniquewithEVAR，Ch-EVAR）最初是由Greenberg等人报道，作为腔内移植物覆盖内脏动脉的紧急补救措施，以保证内脏器官的血供。同样的，应用于复杂腹主动脉瘤可增加近端锚定区（如图2）。文献报道的证据认为Ch-EVAR与F-EVAR（fenestratedendovascularaneurysmrepair，开窗技术），其早期死亡率、Ia内漏率，和术后透析比率是相当的。
图2a）术中造影见近端瘤颈锚定区短b）通过双侧肾动脉烟囱技术，植入Viabahn覆膜支架，重建双侧肾动脉，并延长近端锚定区c）造影见腹主动脉瘤隔绝，双侧肾动脉血流灌注良好。
对于Ch-EVAR的使用经验，不同国家、不同地区使用的临床经验不同，包括不同型号的腹主动脉支架移植物以及烟囱的支架型号，使用不同类型的支架组合达到治疗目的。如肾上、肾下锚定的支架移植物，球扩式或自膨式烟囱支架等。另外，不同产品的组合，其内漏率，分支支架闭塞率发生率不尽相同。Ch-EVAR有其固有的缺陷，如近端Ia内漏、分支支架通畅率及肾功能损害等问题。如何解决这些问题，可减少临床不良事件的发生。
Ia内漏，主要来源于平行支架周围存在的gutter（即主体支架、分支支架与血管壁支架的缝隙）。临床上选择正确匹配的支架，术者精细的操作均能减少，临床上选择主体支架近端直径建议oversize20-30％，我们认为通过主体支架的内陷能够与分支支架更好的贴附，可减少近端Ia内漏的发生率。此外ROTAGORAS研究认为，延长近端锚定区的最适合的长度不应该小于15mm。，其术后Ia内漏及再干预率低。
分支支架通畅率的问题，本中心多选择Viabahn覆膜支架，其特点是柔顺性好，目前临床上已广泛应用于主动脉弓分支，内脏动脉，外周动脉的，其通畅率良好。本中心一例患者的两侧肾动脉Viabahn出现狭窄、继发血栓形成。考虑与支架连接处的狭窄有关，通过再次介入行球囊扩张及金属裸支架植入，增加径向支撑力，开通双侧肾动脉的血流。对于分支支架直径的选择，建议使用6mm直径的支架，可减少术后肾功能损害（如图3）。
图3a）术后2个月患者突发无尿，对比剂增强CT提示双侧肾动脉分支支架血栓形成，b）术中造影见分支支架连接处狭窄继发血栓形成，c、d）支架内行PTA，e）并于狭窄处植入裸支架，术后CTA见双侧肾动脉显影良好。
此外台上的开窗支架也可应用于肾动脉血流的重建（如图4），但是否会破坏支架的结构，从而影响支架远期稳定性仍需要更多的临床数据。
图4a）根据术前CTA精确地测量定位，术中予支架移植物上行双侧肾动脉开窗，以及肠系膜上动脉开槽，b、c）术中通过支架移植物上的窗眼，分别予双侧肾动脉支架支架，d）术后CTA间腹主动脉瘤完全隔绝，双侧肾动脉显影良好。
总之，复杂腹主动脉瘤的处理方法很多，对于高危的患者，腔内技术重建内脏动脉及瘤体隔绝是首选。通过术前精细评估，可依赖的操作平台以及密切的临床随访，是成功的必备条件。
作者：郭平凡陈宏宇
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