患者张某，男性，62岁，入院前2小时被家属发现意识不清、呼之不应，伴恶心、呕吐，联系后急诊送至我院急诊就诊，急诊给予患者气管插管，行头颅CT检查提示：硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝（图1），立即收入神经危重症科。入科查体：血压/67mmHg，中昏迷，刺痛不睁眼，不发音，左侧肢体刺痛伸直，右侧肢体刺痛无反应。GCS：4分。双侧瞳孔直径左：右=3：2mm，直接、间接对光反射消失，颈强（-），双侧肢体肌张力正常，双侧Babinski征（+）。
张赛教授第一时间查看病人和阅片后指示，患者家属无法提供有无外伤病史，考虑可能为颅脑创伤以及自发性颅内出血。目前脑疝形成，病情危急，需要立即行“开颅去骨瓣减压+颅内血肿清除术+侧脑室穿刺引流术”。积极完善术前准备，约一个小时后，梁海乾主任医师、商崇智主治医师、陈翀主治医师以及彭定伟主治医师为患者行开颅手术治疗。术中可见大量硬膜下血肿，清除血肿约ml，可见额叶存在大量异常增生血管。考虑颅内血管畸形破裂致脑出血、脑疝形成。因不能明确血管畸形的供血动脉以及血管畸形的大小，术中给予电凝出血血管后，结束手术，术后持续颅内压监测。术后约2.5小时，患者颅内压升高，复查头颅CT提示颅内出血、脑疝形成（图2）。张赛主任医师查看病人及阅片后指示，考虑颅内血管畸形再次破裂出血，需立即行开颅手术治疗。该手术可在联合手术室完成。第一步，行颅内血肿清除术，清除颅内血肿，减轻脑组织压迫；第二步，行全脑血管造影术，明确血管畸形情况；第三步，行颅内血管畸形切除术；第四步，再次复查全脑血管造影术，明确血管畸形切除情况。该手术由梁海乾主任医师、李建伟主治医师、商崇智主治医师、杨细平住院总医师以及彭定伟主治医师共同完成。术中清除硬膜下血肿约50ml。行全脑血管造影术，见左额部动静脉畸形，由双侧眼动脉分支筛前动脉供血，引流静脉引流至上矢状窦及脑深部（图3A）。明确病变后，行脑动静脉畸形切除术，术后再次造影显示脑动静脉畸形切除成功（图3B）。
经过多个治疗小组的联合手术、神经危重症监护室医护人员的精心护理，患者病情逐渐趋于稳定，复查头颅CT提示血肿清除满意（图4）。
脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血管发生学上的变异。在病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动静脉直接相通，形成动静脉之间的“短路”，导致一系列脑血流动力学的紊乱。临床上常表现为反复的颅内出血、部分性或全身性癫痫发作、短暂性脑缺血发作和进行性神经功能障碍。该类疾病导致脑出血，出血量较少的情况下，可先完成全脑血管造影术，再处理颅内血肿；出血量大时，最好是在有条件的神经外科中心联合手术室完成手术，同时完成全脑血管造影和开颅颅内血肿清除术。联合手术室是打破学科壁垒，借助全新的复合式手术设备，以病人为中心，多学科联合，将介入与神经外科治疗的优势有机结合起来。无需在介入导管室和外科手术室间转移，从而避免患者在转移过程中可能带来的缺氧和生命体征不稳定等风险。
该患者能够被成功救治，正是得益于张赛教授致力创建的一体化救治模式。此模式可将各小组集中于联合手术室，统筹安排，省去时间差，高效救治，从而提高了救治效率和成功率。
图1.患者入院时头颅CT检查提示：硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑疝。
图2.术后床旁复查头颅CT提示颅内血肿增加、脑疝形成。
图3.于联合手术室行“开颅颅内血肿清除术+脑血管畸形切除术+全脑血管造影术”，术中全脑血管造影明确患者为“脑动静脉畸形”（A），立即行“脑血管畸形切除术”（B）。
图4.术后床旁复查头颅CT提示颅内血肿清除满意。
神经危重症医学科：符锋
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