第十四章：前交通动脉瘤（半球间入路）
济生会关本病院脑卒中中心部长藤岡正導
半球间入路处理前交通动脉瘤的优势是可沿A2方向直视观察前交通动脉复合体全貌，因此适用于高位动脉瘤、以及需确认A2血流的大型动脉瘤（12mm以上）。缺点是早期控制A1比较困难；位置低的小型破裂动脉瘤仍考虑翼点入路。
半球间入路中，A1控制后的操作比较容易；手术中能否控制A1决定了能否安全、确切地手术。换句话说，不损伤额叶与嗅神经的情况下安全控制了双侧A1，也就等于手术基本成功了。为此需重视以下的手术策略要点：
所有的脑内操作均应在脑组织松弛的状态下进行。
从脑表面游离桥静脉，使额叶可以充分移动。
从胼周动脉开始显露A2，并作为分离纵裂的起点。
在软脑膜间分离打开纵裂而不损伤脑组织。
保留嗅神经。
在动脉瘤不发生破裂的情况下控制双侧A1。
3～6小时
半球间入路分为切断大脑镰从双侧额叶间进入以及从大脑镰与一侧（右侧）额叶间进入两种方式。本章中作者仅叙述后者。
■术前准备——体位、头位（图1）
为了穿刺脑室与进入纵裂时不迷失方向，在显微镜下确认胼胝体膝部前不要改变如下的体位与头位。
将大脑镰与右侧额叶内侧面之间的右侧纵裂（图1红色处）作为头架的中央位置向左侧偏斜不超过3cm，头部向左侧稍旋转使显微镜视轴可垂直床面观察纵裂内。
图1、体位、头位。
A：体位。仰卧位，上身抬高15°，头部水平放置。B：头位。
（观点）
显微外科细微、准确的操作就像剑道中自然而然形成的架势。为此必须首先设置一个让手术者能舒适操作的头位，然后手术者在舒适姿势下让眼镜迎合目镜的角度；也就是说让手术者迎合显微镜也非常重要。
■开颅——右侧额部开颅（图2）
沿发际线切开双侧额部头皮，保留骨膜翻转头皮瓣。沿皮肤切口切开并翻转骨膜，用于修补打开的额窦。另外为了防止压迫眼球引起视力损伤，取下颅骨瓣后适当放松头皮瓣拉钩。
为了防止开颅时损伤上矢状窦，如图2在矢状窦附近钻3个骨孔（A、B、C）；其中中线下方的骨孔A位于鼻根处，这样能确保入路部位在桥静脉下方，空间较宽。
开颅前从内板上完全分离硬脑膜；硬脑膜粘连明显时追加颅骨钻孔D点。
图2、皮肤切口与开颅骨窗
■切开硬脑膜（图3）
如图3A无损伤地U形切开硬脑膜，基底部位于上矢状窦侧。
前颅底侧的硬脑膜稍宽（图3A的A），关颅时容易将骨膜缝合于虚线处。这样硬脑膜缝合处与打开的额窦隔离，有利于防止手术后脑脊液漏。
桥静脉过早移行于硬脑膜而无法游离时，分别切开桥静脉两侧硬脑膜并翻转（图3B的B）。为了关颅时容易缝合硬脑膜，通常采用人工材料替代。
图3、切开硬脑膜。
■脑内操作之前
在纵裂内软脑膜间精细分离时，使脑组织充分松弛非常重要。血肿厚、脑脊液释放少等不利情况下应行脑室外引流；为此，放置头位时应标记穿刺脑室的部位及方向。
■游离桥静脉
桥静脉构成进入纵裂的最大障碍，但离断后可引起静脉性梗塞与挫伤性出血，因此必须保留。牵拉右侧额叶进入纵裂时，必须分离固定桥静脉于额叶的蛛网膜，完全游离桥静脉（图4）。可以用显微剪刀；但用血管吻合显微颞撕开蛛网膜的方法也有效（图5）。外侧到达静脉分支在脑表面的分叉处，内侧至可确认汇入上矢状窦处（图4）。
图4、分离桥静脉（冠状面）。
图5、分离桥静脉。
（注意）
也有最初认为静脉汇入上矢状窦，但分离后最终发现其仅仅形成一个袢状结构（图6）。这种情况下，应该尝试尽可能向中线侧最大限度地分离桥静脉。
图6、并未汇入上矢状窦的桥静脉。
■进入纵裂
进入纵裂有多支桥静脉横贯时，要成分利用静脉间的间隙；使用细柄的锥状脑压板可有效避免桥损伤静脉。此外，在这些静脉间隙内导入显微剥离子与吸引器不会妨碍视野（图7）。此后的操作为了不损伤桥静脉，应在低倍率下将桥静脉置入视野中操作。
图7、导入脑压板。
桥静脉发达者应充分游离后在静脉间导入脑压板及手术器械。从头位推测胼胝体膝部的位置，向这个方向置入脑压板头端（箭头）用以指示显微镜操作时侧行进方向。吸引器与显微剪刀等器械可从不同的静脉间隙导入。
（大师技巧）
桥静脉发达程度个体化差异大，不同的类型处理方式不同；必须花时间熟练掌握有效的分离操作。
（要点）
半球间入路不像翼点入路具有蝶骨嵴与前床突那样的解剖标志；向胼胝体膝部及其后方深部推进时容易迷失方向。放置脑压板头端指向胼胝体膝部用以指示显微镜操作时的行进方向（图7）。
走行于额叶表面的桥静脉必须保留，但追求保留从额叶内侧面汇入大脑镰的小静脉常导致无法打开纵裂，必要时应电凝离断。切开大脑镰下缘反折的蛛网膜可显露双侧胼缘动脉。
（要点）
半球间入路的基本技巧是从双侧胼周动脉开始，以显露的A2为起点向前颅底方向推进。识别胼周动脉是最早的步骤，但初学者很可能将胼缘动脉误认为胼周动脉而在随后的操作中迷失方向（图8A）。将胼胝体作为胼周动脉的标志可避免这种情况。如果能在胼缘动脉深部显露黄白色的胼胝体，就能确认走形于其表面的胼周动脉（图8B）。与翼点入路中的视神经一样，要灵活运用胼胝体作为识别胼周动脉与A2的标志。
图8、控制胼周动脉。
向大脑镰下缘显露的胼缘动脉（A）深部推进，确认胼胝体后可识别走行于其表面的胼周动脉（B）。
■分离纵裂
动脉的解剖操作基本上与分离侧裂相同，使胼周动脉与A2周围有充足的操作空间，并以此为起点在软脑膜间向额叶下部推进。应以“从下（A2）往上（额叶下面）打开”的方式进行分离。
分开A2与额叶下部相连的图9红色部分。一次性完成分离非常困难，也没有效率。开始时应逐渐显露A2并深入，最终需3～4次分离操作；熟练的情况下（如图9）2次分离操作就可完成。另外，操作期间需多次改变视轴；应调整手术床角度使手术者保持术式的姿势，而不是主要变换显微镜角度。
图9、打开纵裂的顺序。
（注意）
上下调整手术床时，手术者腿部可能触及固定器蛇形臂引起脑压板移动损伤脑组织。
（进阶技术）
良好的软脑膜间分离操作的要点是正确地使用脑压板与吸引器。首先，脑压板应“向下推压额叶，逐渐深入向上牵拉”。左手吸引器的使用技巧是牵拉脑组织并给予软脑膜适当张力。此外，应完全放开吸引器的吸引口，注意不要损伤脑组织与血管。
显微剪刀应充分利用其切断与开合功能。蛛网膜下腔出血者容易将血管误认为蛛网膜而剪断；应用剪刀分开的力量分离蛛网膜细小纤维可防止切断血管。
（要点）
理想的软脑膜间分离操作是完全没有脑损伤就完成操作；但伴有脑肿胀与蛛网膜下腔出血时将变得困难。图10中从动脉周围间隙A分离进入软脑膜下后，就从邻近的B处分离另一端；再以B为起点沿箭头方向在软脑膜间分离，最终与A会师。软脑膜间分离操作应最大限度地利用动脉周围容易分离的特点。
分离后的软脑膜表面覆盖氧化纤维素片，其上放置薄棉片。棉片不仅可减少脑压板损伤，还能发挥防滑效果。氧化纤维素片还能防止取除棉片时不必要的出血。
图10、动脉埋入软脑膜下的情况及对策。
（观点）
操作过程中若有来自小静脉的出血，此时不要电凝烧灼，可用氧化纤维素片压迫止血。电凝的电刺激会增加血管周围脑组织损伤。手术中即使避免最轻微的脑损伤也是很重要的。
■保护嗅神经
嗅觉障碍是个大问题，应最大程度保留嗅神经。操作中应仔细分离嗅神经表面的蛛网膜，使其具有足够的活动度；并用喷涂纤维蛋白胶的氧化纤维素将嗅球固定于嗅窝内，可保留大部分病例的嗅觉。但即便如此，仍有病理术后出现嗅觉丧失，原因考虑为机械性损伤或血流障碍。作者在该入路下最坏的打算是无论如何保留一侧（左侧）嗅觉。
■控制A1（图11）
确认前颅底深部的鞍结节与视神经后就意味着完成了分离纵裂。然后要在思维中根据A2与视神经的关系勾勒出被血凝块覆盖的动脉瘤的位置。
在动脉瘤不发生破裂的情况下控制A1与半球间入路手术能否成功直接相关。熟读血管造影影像，掌握哪侧A1优势、A1以什么样的角度进入动脉瘤、破口在哪里这些情况最重要。原则上应控制破口与对侧A1；图11的破口位于左侧，先在右侧A2外侧控制A1（图11A）。充分分离右侧额叶底面与视神经间（*）的蛛网膜，推开额叶后可显露足够长度的A1。临时阻断A1后，将一部分脑组织残留于破口表面，必要时吸除部分直回控制左侧A1。但动脉瘤体大、破口深埋入左侧直回时控制瘤体背侧的A1极其困难。此时临时阻断右侧A1后，应先行连同破裂子囊一并临时夹闭部分瘤体（图11），然后可稍用力向后方牵拉动脉瘤控制左侧A1。
图11、控制A1。
（大师技巧）
分离动脉瘤的基本操作是在显微剥离子挡开动脉瘤的同时进行操作。图12中显露左侧A1时，右手的显微剥离子挡开动脉瘤，左手的吸引器等进行分离。显微剥离子不要随意移动将振动压力传导给动脉瘤。
（要点）
操作中动脉瘤破裂不是引起脑损伤与载瘤动脉狭窄的唯一原因，最大的原因是出血后的血管痉挛等并发症；因此秉持“绝不让动脉瘤破裂”的态度很重要。在比较危险的操作阶段，短时间（3分钟以内）间断性临时阻断极其有效；阻断时间短可避免缺血性并发症，重复进行可阻断较长时间。并且万一阻断后破裂，破口也较小，轻压即可止血；撤除临时夹后仍可保持止血状态，继续操作过程。
（问题解答）分离动脉瘤中破裂
A1控制前一旦动脉瘤破裂，助手的作用极其重要，能否确切地吸住出血决定了动脉瘤能够成功处理。作者通常在从A2外侧追踪控制优势侧A1的过程中需助手准备好控制可能的出血（图12）。出血时，吸除直回的操作虽多少带有点粗暴的性质，但必须绝对避免损伤Herbner动脉等动脉。临时阻断A1后，同法控制对侧A1。感觉控制A1费事时，不要犹豫是否吸除部分直回；动脉瘤破裂是紧急情况，应优先考虑迅速控制A1而不是考虑保留多少功能。出血汹涌无法吸引时，可根据血凝块推测破口位置尝试夹闭瘤体。
图12、破裂时控制A1。
■动脉瘤颈部夹闭
夹闭后最大的问题是瘤颈是否残留以及A2是否扭折；而半球间入路最大的优点是能确认这些情况。控制A1后的瘤颈夹闭比翼点入路容易，宽颈大型动脉瘤也可采用多枚瘤夹进行确切的瘤颈成形。
（大师技巧）
夹闭时需重视以下三点：①动脉瘤应经常保持湿润状态（干燥的动脉瘤在触碰时易发生破裂）；②设法使视线与持夹钳间的角度增大（更容易观察瘤颈与瘤夹周边）；③需同时注意瘤夹头端与吸引器头端（精神全部集中于瘤夹，吸引器可能损伤周围脑组织）。
夹闭时手部晃动也是引起破裂的原因。处理方法很多，最好将持夹钳轻轻搁置于额部骨窗缘或大脑镰上（图13）。
图13、防止手部晃动。
（注意）
虽然多普勒血流仪非常有用，但不要过于相信。瘤颈夹闭不全时也可能听不到动脉瘤内的血流声，或者血流完全阻断后也可能在动脉内听到血流声。使用多普勒血流仪时，①动脉瘤内听到血流声提示瘤颈夹闭不全，②听不到血流声时应结合其它各种方法确定动脉瘤是否夹闭完全。
■关颅
打开的额窦用骨膜覆盖缝合于硬脑膜（图3A）。骨蜡可引起迟发性骨溶解与切口感染，绝对不要使用。颅骨瓣用钛板等加强固定，不要凹陷。
虽然载瘤动脉可埋入脑组织内，但其解剖学上是脑外的结构，分离周围蛛网膜能使其容易从脑组织上分离。本质上，动脉瘤手术的全部操作都应描述为“脑外的手术”。
但不要忘记“脑动脉瘤的手术也是脑的手术”。经常秉持“脑保护”的理念，思考着如何避免脆弱的脑组织产生微小的损害，在此基础上逐步进行手术操作非常重要。
朱卿，男，年2月生，江苏省苏州市人
职称：副主任医师
方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治
任职：
医院神经外科血管病组组长
中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员
江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长
中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员
国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员
《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委
成绩：
自年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。
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