年1月13～15日，由美敦力公司举办的第4次“CardiothoracicExpertsForum心声”会议顺利举办，本次会议展示了来自全国各地的十一家大中心的主动脉Hybrid手术直播和录播，同时邀请数十位业内大咖就主动脉Hybrid手术技术亮点和难点深入讨论，碰撞思想，启迪智慧。会议第三天的精彩内容如下。
Hybrid治疗复杂主动脉夹层
CEF4心声Pro｜主动脉Hybrid手术演示直击
活动第一部分特邀南京医院李庆国教授担任主席，由医院赵永波教授分享“StanfordA型夹层行TypeⅡ杂交＋冠脉搭桥术”手术病例，医院胡佳教授和华中科技大学同医院刘隽炜教授担任讨论嘉宾。
赵永波：StanfordA型夹层行TypeⅡ杂交＋冠脉搭桥术病例（50岁）术前影像：逆撕StanfordA型主动脉夹层，破口在锁骨下动脉附近，升主动脉未见明显破口，假腔大部分血栓化。
手术策略：常规“孙氏”手术方案治疗。
手术过程：游离右侧腋动脉和单侧股动脉，经右侧腋动脉加单侧股动脉插管。选择不停跳的体外循环协助手术，患者体温维持在30℃。术中发现夹层逆撕至右侧冠状动脉前壁，且患者存在原发右冠近段狭窄。术中同时取大隐静脉，冠状动脉主干和右冠远端搭桥，冠脉存在钙化，闭合右冠残端并加固以避免出血。主动脉近端根部血管经“三明治”技术加固，远端依次吻合左颈总动脉、左锁骨下动脉及无名动脉后，行升主动脉替换，然后经股动脉将腔内支架与升主动脉远端吻合，位置约等于主动脉膈肌裂孔以上。术后造影示患者手术成功，膈肌以上胸主动脉真腔重塑好，夹层消除。患者仍存在腹主动脉夹层，未来根据后期夹层扩张情况处理。
??????专家讨论
李庆国教授：选择TypeⅡ杂交的考量有哪些？赵永波教授：TypeⅡ杂交主动脉重塑较好，也没有增加二期胸腹主替换的麻烦。无论“孙氏”手术，还是TypeⅡ杂交都以挽救患者生命为目的，远期的干预与否仍需考虑后期疾病进展，二期胸腹主替换是终极的疗法，但创伤较大。我们希望通过现有手段推迟二期胸腹主替换的时机，将支架延续至远端较远部位，可以覆盖膈肌以上很多小破口，单纯腹腔脏器的夹层假腔压力相对较小，后期扩张速度减慢，可推迟患者二期胸腹主替换的时间，对于年龄合适的患者可规避二期处理。By-pass治疗复杂主动脉夹层
CEF4心声PRO｜主动脉HYBRID手术演示直击
活动第二部医院陈鑫教授担任主席，医院周健教授分享“主动脉弓部杂交Ⅳa、Ⅳb”主题演讲，医院张雷杨教授、中医院罗明尧教授和方坤教授担任讨论嘉宾。
周健：主动脉弓部杂交Ⅳa、Ⅳb年Buth首次报道结合解剖旁路和腔内技术治疗累及左颈总动脉和左锁骨下动脉的动脉瘤。杂交手术通常要分阶段进行，首先进行颈-颈或颈-左锁骨下动脉外科转流，然后进行胸主动脉腔内修复术（TEVAR），将支架放置在无名动脉或左颈总动脉的远端。杂交手术的技术成功率多为97％～％，死亡率、卒中和内漏发生率分别为0～23.7％、0～19.0％和3.7％～22.2％。欧洲EACTS/ESVS涉及主动脉弓的胸主动脉病变治疗指南[1]，指南建议对于不适合开放修复和解剖结构的患者，可能会考虑去分支后0区TEVAR，首次提及debranching技术（锁骨下至颈动脉搭桥术以及在锁骨下动脉近端插入血管塞）（图1）。
图1.debranching技术年国内发布的《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识》[2]也提到了HybridⅣ型部分主动脉弓修复术。该术式适用于主动脉病变累及部分弓部分支血管，常规胸主动脉腔内修复术缺乏理想锚定区者，包括两种情况：病变累及左颈总动脉开口、左锁骨下动脉，但距无名动脉开口远端＞1.5cm未受累及适用Ⅳa术式；病变累及左锁骨下动脉，但距左颈总动脉开口远端＞1.5cm未受累及适用Ⅳb术式。（图2）。
图2.HybridⅣ（a/b）型主动脉弓修复术
HybridⅣb型主动脉弓修复术策略：颈-锁搭桥人工血管短，但需要阻断颈动脉；锁-锁搭桥人工血管跨过颈前区，容易闭塞。优点：避免开胸，容易掌握，手术时间短。缺点：血流非生理流向；为避免Ⅱ型内漏，需结扎或阻断吻合口近端动脉；上半身血流流量问题，三车道变单车道。步骤：
1、全身麻醉，气管插管插金属导管；
2、颈部单切口或两切口；
3、分别游离颈总动脉及锁骨下动脉；
4、肝素1mg/kg体重要求ACT大于秒；5、颈动脉阻断前血压提高20％；6、阻断颈动脉并计时（30min内）；7、人工血管（8mm，支撑环，肝素涂层），5-0或6-Oprolene线端侧吻合；8、先做流入道吻合口，再做流出道吻合口；9、TEVAR，可检测旁路血管是否通畅；10、结扎或栓塞流出道血管（左颈动脉或和左锁骨下动脉）吻合口近端；11、视吻合口出血情况是否中和肝素；12、一般不需要留置引流管或引流皮片。
HybridⅣa型主动脉弓修复术策略：开胸，升主动脉搭桥LCA和LSA。优点：流量充足、远期通畅率高；不会出现Ⅱ型内漏；必要时可改全弓手术。缺点：需胸骨劈开；钳夹升主动脉；游离及吻合LSA有时会显露困难。步骤：
1、全身麻醉；
2、胸骨正中切口；
3、分别游离颈总动脉及锁骨下动脉；
4、肝素1mg/kg体重要求ACT大于秒；
5、侧壁钳阻断部分升主动脉，取人工血管（18-9-9mm），5-0prolene线端侧吻合；
6、颈动脉阻断前血压提高20％，阻断颈动脉并计时（30min内）；
7、完成人工血管-LCA、LSA，端端（端侧）吻合，缝闭或结扎吻合口近端的LCA及LSA；
8、TEVAR，可检测旁路血管是否通畅，TEVAR过程吻合口有时渗血多（泰尔茂，GORE-TEX）；
9、一般需中和肝素；
10、留置纵隔、心包引流管后关胸。HybridⅣ型主动脉弓修复术的目的是留取足够的锚定区。技术上要选择合适的支架（大小，长度，锥度等）、合适的吻合技术及止血技术以及适当的脑保护。远期随访未发现持续内漏、逆撕、远端新发破口等情况（表1,2）。杂交技术是在新技术出现前的一种过渡技术，最终会被更加符合解剖生理的、更微创的技术所替代。表1.手术情况
表2.近期结果
专家讨论
陈鑫教授：临床上一般在什么情况下选择Ⅳa型杂交技术，什么情况下选择Ⅳb型杂交技术？周健教授：???????????????从我们中心的临床经验来说，Ⅳa型杂交技术的应用较少，这主要取决于患者的选择。Ⅳb型杂交技术创伤相对较小，在Ⅳb型杂交技术可以解决病变的情况下患者一般愿意选择Ⅳb型杂交技术。罗明尧教授：在共识制定的过程中，Ⅰ和Ⅱ型杂交循证证据相对充分，Ⅲ型杂交不推荐，Ⅳ型杂交的循证医学证据相对不充分主要依据临床实践总结归纳得出。根据我中心的经验，Ⅳa/b型术式的选择主要与术者习惯有关。未来需要更大样本的两种术式的手术结果数据进行佐证。张雷杨教授：HybridⅣb型主动脉弓修复术“3通道并为1通道”后对脑灌注是否有影响？周健教授：从目前的结果上来看，通道变细后并未有患者出现脑缺血、脑灌注不足或足以引起症状的情况。将来如果有条件的话建议对脑供血流量的变化进行测量和分析。陈鑫教授：请问方坤教授对于HybridⅣ型主动脉弓修复术有什么心得术？方坤教授：Ⅳb型杂交技术是相对“古老”的术式，在TEVAR出现之初就已出现。据我中心经验，颈-锁转位（左锁骨下动脉转位至左颈动脉上）建议竖切口；颈-锁人工血管的转流，建议行锁骨上横行小切口（3～4cm）可完成暴露。颈-锁人工血管的转流的重点是对残端的处理，需要结扎至椎动脉开口的近心端，横切口难以暴露，必要情况下左肱动脉/桡动脉入路植入弹簧圈/血管塞对近心端进行封堵，降低术后出现Ⅱ型内漏的风险。陈鑫教授：颈部去分支＋TEVAR阻断了左锁骨下动脉和左颈总动脉，仅依靠无名动脉供应左锁骨下、左颈总，同时供应颅内动脉。做过颈部血管转流的患者，再做搭桥手术的时候存在顾虑，术前需明确颅内血管是否良好。目前有确切证据的唯一可以延长冠心病患者寿命，带来远期生存效益的是颅内动脉到前降支的通畅，其他血管桥多数是为了改善症状。TEVAR创新治疗CEF4心声PRO｜主动脉HYBRID手术演示直击
活动第三部医院邵永丰教授担任主席，由中医院方坤教授分享“LSA原位开窗辅助TEVAR治疗降主动脉瘤1例”手术病例，邀请华中科技大学同医院程才医院倪布清教授担任讨论嘉宾。
方坤：LSA原位开窗辅助TEVAR治疗降主动脉瘤1例
病例主诉：体检发现降主动脉瘤3个月。
既往史：高血压病史，否认糖尿病、冠心病病史。
冠脉CTA：各支冠脉未见有意义狭窄。
术前超声心动：LVEF66％，降主动脉瘤样扩张。
主动脉CTA：降主动脉弓降部瘤样扩张伴附壁血栓。
主动脉3D重建：轴向位和矢向位主动脉弓角度。
手术策略：LSA原位开窗TEVAR。主动脉弓部扭曲成角，体外开窗会带来额外的技术难度和挑战，采用体内原位开窗法。体内开窗无商品化器械，该病例使用由舒畅教授团队自主研发的双轨穿刺系统进行原位开窗，该穿刺针为双腔设计，牵引导丝与穿刺针并轨设计。
手术过程：穿刺肱动脉，引入牵张导丝和由舒畅教授团队自主研发的原位开窗穿刺破膜装置；由股动脉引入猪尾导管造影提示主动脉瘤位于小弯侧；导入大支架，近端锚定于LSA和LCCA之间，完全释放；利用牵张导丝帮助破膜装置定位和固定；启动破膜装置，顺利完成LSA原位开窗；由肱动脉入路，球囊扩张窗孔，并植入一枚球扩裸支架。最终造影显示瘤体被完全隔绝，LSA内支架通畅。
专家讨论邵永丰教授：随着介入技术的发展，出现了很多介入的新方法，从早期的“烟囱”技术到现在的开窗技术层出不穷。与“烟囱”技术相比，开窗技术的优势有哪些？倪布清教授：术后内漏问题是“烟囱”技术面临的最大挑战。锁骨下动脉弓部开口较为扭曲，有一定的角度，在没有牵引的情况下开窗存在难度。舒畅教授团队开发的开窗装置双轨设计为远端增加了固定装置，降低了开窗的难度和风险。邵永丰教授：在开窗技术中，原位开窗与体外开窗的差别又有哪些？如何更精准地开窗以保证血管的通畅性？方坤教授：体外开窗医生在手术台上把支架释放开后进行开窗改造，开窗后重新收起支架，植入体内。这种开窗方式的优势在于学习曲线短，手术操作简便，术者熟练的情况下大大降低手术时间；其缺陷在于首先要克服患者弓部解剖的个体化差别，此外支架标记与开窗部位对位不准确可能造成内漏或覆盖血管，保证分支动脉的通畅性是对位过程中的重点。体外开窗适用于病变贴近弓部小弯侧的情况，对于病变存在扭曲的患者不适用。邵永丰教授：单开窗与多开窗的技术区别有哪些？夹层与动脉瘤开窗的技术区别有哪些？倪布清教授：应用最多的是锁骨下动脉的开窗，同时由于其解剖角度的特点也是开窗中难度最高的。三开窗相对于单开窗，对脑保护的要求更高，有效的转流非常必要，也可以为手术提供更宽裕的时间窗。大多数夹层患者的弓形相对于动脉瘤患者更好，但夹层的腔内的反复操作可能会增加逆撕的风险。邵永丰教授：主动脉弓为牛角型弓的患者该如何处理？方坤教授：牛角型弓为难度较大的主动脉弓形，变异发生率在正常人群中占1％～5％。一般综合采取多种处理方式进行处理，锁骨下动脉行原位开窗，牛弓部位体外开槽。邵永丰教授：不同款支架在开窗中的技巧和方法是否存在不同？倪布清教授：不同款支架的开窗确实存在不同，支架的角度和布料的设计均对开窗的细节有一定影响。美敦力支架在开窗中有一定优势，支架骨架间隙较大，开窗后对血流阻隔少，球囊扩张也相对较易，相较于支架骨架细密的支架操作更为简便。参考文献[1]CzernyM,SchmidliJ,AdlerS,etal.EditorsChoice-CurrentOptionsandRe
