大脑后动脉瘤临床上并不常见，约占所有颅内动脉瘤的0.7-2.3%左右［1-2］。在年Drake和Amarcher［1］报道了8例大脑后动脉瘤。随后Drake［3］又报道了例病例，这占他们33年中治疗的例后循环动脉瘤患者中的7%。和其它部位的动脉瘤相比，大脑后动脉瘤一般较大，表现出肿瘤样的占位症状，发病年龄较早［4］。本文回顾分析我科年1月至年7月30例大脑后动脉瘤患者行显微手术治疗的资料，探讨其手术策略。
1临床资料
1.1病例和临床表现在这组病人中，男17例，女13例。年龄8-78岁，平均44岁。18例有明确的蛛网膜下腔出血或脑室出血，临床表现为头痛、恶心、呕吐及精神症状，体检时有脑膜刺激征、偏瘫等，2例出现视力下降，2例出现动眼神经麻痹，1例复视，7例无明显的特异症状。Hunt-Hess分级:Ⅱ级及以下26例，Ⅲ级4例。
1.2影像学检查所有患者行头颅CT检查，进一步行DSA检查均明确诊断。其中P1段10例，P1-P2交界处9例，P2段10例（其中1例为P2段分支脉络膜后外侧动脉瘤）P3段1例。18例为大型或巨大型动脉瘤（10mm）。
1.3手术方法和结果13例采用经翼点入路，8例经颞下入路，5例经眶颧颞入路，2例经翼点联合颞下入路，1例经颞中回入路，1例经后纵裂入路。17例采用直接夹闭术，6例孤立术，1例包裹术，1例行电凝切除术，5例孤立及颞浅-大脑后动脉远端搭桥术。术后恢复良好16例；5例有动眼神经麻痹，随访6个月后1例症状消失；6例出现偏瘫，随访6个月后2例恢复良好；1例术前视力下降，术后加重；1例术前出现复视，术后未恢复；1例术前再出血，Hunt-Hess分级升至Ⅴ级，术后死亡。除死亡病例外，术后2周至6个月均复查CTA或DSA，行手术夹闭患者显示动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅；行孤立术患者显示大脑后动脉远端正常显影，行孤立+搭桥术患者显示搭桥血管通畅，大脑后动脉远端正常显影。改良Rankin评分(modifiedRankinscale，mRS)≤2分26例，2例3分，1例4分，1例6分，良好率（mRS≤2）87%。全组随访1-78个月（平均34月）未见再发出血。
典型病例
男，25岁，主因“头痛1周，左侧眼睑下垂4天”入院。查体：意识清楚，双侧瞳孔不等大，直径左侧约5mm，右侧约2.5mm，右侧对光反射灵敏，左侧对光反射消失。左侧眼睑下垂，眼裂左侧变小，视物重影，眼球各方向活动尚可。DSA示左侧大脑后动脉瘤。在全麻下行右侧翼点及颞下联合入路动脉瘤孤立及颞浅-大脑后动脉远端搭桥术（术中见动脉瘤起自P1-P2连接处，大小约25mm×25mm×25mm，其内有血栓形成，予切除；孤立动脉瘤前后行PCT提示rCBF有明显改变，术中微血管多普勒超声证实大脑后动脉远端缺乏逆行血流，以颞浅动脉与P3段端侧吻合；血管搭桥后再次行PCT提示rCBF恢复，CTA检查提示STA-PCA吻合处通畅，PCA远端显影良好）。术后恢复好，出院时神志清楚，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.0mm，右侧直径约2.5mm，对光反射灵敏，四肢活动好。2周后复查DSA示搭桥血管通畅，大脑后动脉P3、P4段显影良好。
图1：a-c：术前DSA所见；d：黑箭头所示为动脉瘤；e：黑箭头所示为切开取出血栓后的动脉瘤；f：术中CTA提示STA-PCA吻合处通畅，PCA远端显影良好；g-h：孤立动脉瘤前后行术中PCT，rCBF（ROI3a）有明显改变；i：行STA-PCA血管吻合后PCT显示rCBF（ROI3a）恢复；j：术后2周复查DSA，左椎动脉造影，左侧大脑后动脉远端未显影；k-l：左侧颈外动脉造影，显示STA-PCA吻合血管通畅，PCA远端显影良好。
2讨论
2.1临床特征大脑后动脉较常发生在较年轻的患者，我们这组病人的平均年龄为45岁。易为大型或巨大型动脉瘤，在我们这组病例中有15例为大型或巨大型动脉瘤，占62.5%。文献报道的大脑后动脉瘤大多数位于P1段或P1-P2段连接处［1,5］。我们30例患者中，19例（63.3%）位于这两个位置。但Fenate［4］等人曾报道P2段是大脑后动脉瘤最常发现的部位。在我们这组病例中有1例为P2段的分支脉络膜后外侧动脉动脉瘤，文献中较少报道。P3、P4段动脉瘤少见，我们这组病例发现1例。
2.2手术方式和术中监测方法虽然现在血管内介入治疗能够安全有效地替代常规显微手术，但是对于大型或巨大型动脉瘤，特别是那些已经出现占位效应症状的动脉瘤，直接栓塞治疗目前仍然是有争议的［6］。Ferns［7］等人报道了一组25例有局部血栓形成的中至大型动脉瘤，通过置入弹簧圈栓塞治疗，复查显示有75%的复发率，63%需要再治疗。由于大脑后动脉瘤靠近脑干上部、颅神经和颞叶内侧，大型-巨大型动脉瘤非常容易引起占位效应。对于大脑后动脉瘤患者选择手术还是介入治疗，我们都是由手术医生和神经介入医生共同评价，原则上能介入治疗的优先选择介入治疗，但同时还应考虑患者的经济状况和意愿。
和前循环动脉瘤相比，大脑后动脉瘤显微手术治疗在技术上较困难，相关的并发症也较多。但大脑后动脉瘤的患者相对年轻，自身条件能够保证进行更确切的治疗，包括动脉瘤的重建修复或载瘤动脉的永久性闭塞。
大脑后动脉瘤一般是梭型或大型-巨大型，有些直接夹闭很困难，需要孤立或近端夹闭动脉瘤。选择近端夹闭还是动脉瘤孤立取决于是否有重要的分支或穿支起源于需要孤立的血管［8］。在上动脉瘤夹之前必须清楚地看到丘脑后部穿支，丘脑膝状体动脉和大脑脚穿支血管等重要分支。
文献表明大脑后动脉远端侧枝循环丰富［9］，多数但并不是所有的患者都能够耐受牺牲大脑后动脉远端［5,10］。在Drake［3］等人报道的病人中，将近17%的患者由于大脑后动脉远端闭塞出现视野缺损。毫无疑问，通过常规的大脑后动脉远端血管搭桥能够减少视野缺损。但是，由于拥有这种技术经验的手术医师很少，万一吻合不成功会增加扩大梗塞的风险。这就需要我们很好地评估是否需要血管搭桥。术前行球囊闭塞试验可用来评估远端侧枝循环情况，但Jayakumar等[11]报道，即使球囊闭塞试验显示患者能耐受大脑后动脉闭塞，术后也可能出现不可逆的梗塞。术中使用微血管多普勒超声来测量大脑后动脉远端的逆行血流和术中造影是当前有效的方法［12］。如果在手术期间微血管多普勒超声证实大脑后动脉远端缺乏逆行血流，应当考虑到血管搭桥。
术中造影包括术中荧光造影、术中DSA、术中MRA和术中CTA。术中荧光造影是一种无创术中评价技术，操作简单，但其受视野的限制。术中DSA是术中评价脑血管疾病显微外科手术的金标准，但其价格昂贵，操作相对复杂，限制其广泛应用。术中MRA和术中CTA同样存在价格昂贵的缺点，但术中CTA比术中MRA耗时较短。在我们这组病例中有6例是在术中CT手术间进行的，孤立动脉瘤前后及血管搭桥前后均行CTA和PCT。从准备PCT及CTA扫描到获取PCT伪彩图、灌注参数及重建出血管三维图像后再次开始手术，整个过程耗时约15分钟。对比孤立前后枕叶脑组织的灌注情况，以及CTA大脑后动脉远端是否显影，判断是否行血管搭桥；血管搭桥后CTA可明确搭桥的血管是否通畅，PCT可显示脑组织的灌注情况有无改善。根据术中PCT和CTA结果，病例7行动脉瘤孤立+颞浅动脉-大脑后动脉搭桥术，病例12行单纯动脉瘤孤立术，术后患者均恢复良好，未出现视野缺损。
3结论
大脑后动脉瘤临床少见，治疗上较复杂，我们应根据动脉瘤的位置、大小、是否有分支，载瘤动脉的情况，蛛网膜下腔出血急性阶段大脑肿胀情况，及其是否伴有脑内血肿或脑室内出血，个性化地选择手术治疗的方案。术中运用导航、荧光造影、微血管多普勒超声、术中PCT和CTA等监测技术，可提高手术治疗效果。
参考文献
［1］DrakeCG,AmarcherAL.Aneurysmsoftheposteriorcerebralartery.JNeurosurg,,30:-.
［2］LockslayHB.Reportofthecooperativestudyofintracranialaneurysmsandsubarachnoidhemorrhage:Section5,Part1—Naturalhistoryofsubarachnoidhemorrhage,intracranialaneurysmsandarteriovenousmalformationsbasedoncasesinthecooperativestudy.JNeurosurg,,25:-.
［3］DrakeCG,PeerlessSJ,HernesniemiJA.SurgeryofVertebrobasilarAneurysms:London,Ontario-ExperienceonPatients.NewYork,Springer-Verlag,,pp-.
［4］FerranteL,AcquiM,TrilloG,LunardiP,FortunaA.Aneurysmsoftheposteriorcerebralartery:Dotheypresentspecificcharacteristics?ActaNeurochir(Wien),,:-.
［5］SeoaneER,TedeschiH,deOliveiraEP,etal.Managementstrategiesforposteriorcerebralarteryaneurysms:Aproposednewsurgicalclassification.ActaNeurochir(Wien),,:-.
［6］RaymondJ,GuilbertF,WeillA,etal.Long-termangiographicrecurrencesafterselectiveendovasculartreatmentofaneurysmswithdetachablecoils.Stroke;34(6):8-.
［7］FernsSP,vanRooijWJ,SluzewskiM,vandenBergR,MajoieCB.Partiallythrombosedintracranialaneurysmspresentingwithmasseffect:long-termclinicalandimagingfollow-upafterendovasculartreatment.AmericanJournalofNeuroradiology;31(7):-.
［8］HamadaJ,MoriokaM,YanoS,TodakaT,KaiY,KuratsuJ.Clinicalfeaturesofaneurysmsoftheposteriorcerebralartery:a15-yearexperiencewith21cases.Neurosurgery;56(4):-70.
［9］YonekawaY,RothP,FandinoJ,LandoltH.Aneurysmsoftheposteriorcerebralarteryandapproachselectionintheirmicrosurgicaltreatment:emphasisontheapproaches:SAHEAandSCTTA.ActaNeurochirSuppl.;:85-92.
［10］FujiiK,LenkeyC,RhotonAL.Microsurgicalanatomyofthechoroidalarteries:Lateralandthirdventricles.JNeurosurg,52:-.
［11］JayakumarPN,DesaiS,SrikanthSG,RavishankarS,KovoorJME()Relevanceofocclusiontestinendovascularcoilingofposteriorcerebralartery(P2)segmentaneurysms.IntervNeuroradiol10(3):-.
［12］BailesJE,TantuwayaLS,FukushimaT,SchurmanGW,DavisD.IntraoperativemicrovascularDopplersonographyinaneurysmsurgery.Neurosurgery,40:-.
