随着介入性导管诊疗技术的广泛应用，医源性假性动脉瘤越来越常见，有报道发生率最高达7.7%。由于假性动脉瘤有破裂的危险性，因此及时的积极治疗是必需的。传统的治疗方法是外科手术。年，Fellmeth等首次提出超声引导下的加压治疗法，此后该方法逐渐成为治疗假性动脉瘤的首选。但该方法存在以下缺点：(1)治疗持续时间长；(2)长时间加压造成肢体不适；(3)成功率偏低（仅75%，行抗凝治疗患者的成功率更低）。为此，从年起，有许多研究者开始采用超声引导下注射凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤，研究表明：栓塞疗法的成功率高达94%~%，而并发症发生率约为2％。
术前评价根据以下标准诊断假性动脉瘤（图2）：（1）局部囊性包快；（2）包块内的彩色旋流信号（“阴－阳”征）；（3）有颈部与邻近的动脉相连；（4）颈部呈来回型动脉频谱。同时仔细观察假性动脉瘤瘤体与相邻血管的关系，确定瘤体的大小、范围，是否有多个分叶。除外动静脉瘘。确认邻近动脉、静脉内血流是否通畅。
治疗过程：采用高频线阵探头，于超声监视下用徒手穿刺法进行穿刺，穿刺针采用22G（4例）或20G（3例）spinal细针。穿刺时注意避开假性动脉瘤颈部、股动脉、静脉及邻近的其他分支血管。当针尖清晰地显示于假性动脉瘤瘤腔内时，即提示穿刺成功（图3），随即抽出针芯并与装有凝血酶溶液（U/ml）的1ml注射器连接（注意：为了更清晰地显示针道、针尖，上述操作时要关掉彩色及频谱多普勒显示，仅采用二维灰阶显示，一旦穿刺针针尖进入假性动脉瘤瘤腔内，即可以打开彩色多普勒显示）。随后开始向瘤腔内缓慢注入凝血酶溶液。为预防栓塞剂漏入动脉腔内造成下游动脉栓塞，注入凝血酶前可由另外一位医师用手指对假性动脉瘤近心端动脉加压，以减少或阻断进出假性动脉瘤内的血流。于3～5s内，向假性动脉瘤瘤腔内注入约50~70U的凝血酶后，即松开近段加压的动脉，利用二维结合彩色多普勒观察假性动脉瘤瘤腔内血栓形成情况，若血栓形成良好（二维见出现不均质低回声，彩色多普勒见彩色信号消失，图4）即可拔针。若血栓形成不良，瘤腔内仍有彩色血流信号（图5），则继续注入50～70U凝血酶，直至血栓形成。但凝血酶的总量应不超过U，若用量达U仍未形成血栓，则本次治疗失败。
术后监测平卧休息10min后，复查彩超，观察瘤内血栓状况，周围血管是否通畅，若无异常，则可返回病房，术后将患肢伸直，平卧6h，密切观察患者全省状况并定期检查股动脉及足背动脉搏动情况。术后24h小时及第3d行彩色多普勒超声复查。
?图A示导管术后股浅动脉假性动脉瘤形成，加压治疗后瘤体内部分血栓形成，仍残留瘤腔
图BCDFI示残留瘤腔内彩色旋流信号及瘤颈部血流信号
图C穿刺治疗术中，可见穿刺针的针道和针尖
图D注入U凝血酶2.4min，瘤腔被血栓完全封堵，CDFI血流信号消失
图1假性动脉瘤（例5）加压治疗失败病例不同情况下的声像图
图A示股浅动脉前方囊性包块
图B示包块内的旋流信号（阴－阳征），颈部与股浅动脉相连，
图C示颈部的来回型动脉频谱
图2病例2，心导管术后股浅动脉假性动脉瘤形成声像图
图示假性动脉瘤瘤腔内针尖回声（箭头）
图3病例2，穿刺术中声像图
见瘤腔内出现血栓低回声，CDFI血流信号消失，瘤腔完全封堵
图4病例2，注入凝血酶后2min声像图
图A示导管术后股浅动脉假性动脉瘤形成，瘤体内旋流信号（阴－阳征）
图B示穿刺治疗术中，可见穿刺针的（箭头）和形成的血栓（T）回声
图C示注入70U凝血酶后，血栓形成不完全，瘤腔内仍有少量彩色旋流信号
图D示继续注入65U凝血酶后，瘤腔被血栓完全封堵，CDFI血流信号消失
图5病例1，超声引导下穿刺前后声像图
从年起，超声引导下加压治疗已经取代外科手术成为治疗医源性假性动脉瘤的首选。然而，加压疗法耗时长、患者难以耐受，而且加压疗法的成功率偏低，特别是对于导管术后采用全身抗凝治疗的患者，加压疗法的失败率更高达27％～38％，此外加压疗法的术后复发率也较高，Brophy等报道复发率约为6％。为提高治疗的成功率及克服加压治疗的不足之处，Kang及Liau等开始将超声引导下注射凝血酶栓塞治疗作为治疗医源性假性动脉瘤的首选，他们认为，与加压疗法相比，栓塞疗法有以下优点：（1）成功率高，文献报道高达94％～％；（2）患者容易耐受；（3）操作时间短；（4）复发率极低。Brophy等还认为对于导管术后采用全身抗凝治疗的患者，栓塞疗法要比加压疗法的成功率高而复发率低。对于加压治疗效果不佳者或不能加压治疗者，栓塞治疗的优势更为明显。
尽管我们的病例均是一次栓塞成功，但Panlson等学者的经验表明约有10％左右的病例一次栓塞不成功，他们认为，这些病例可于24h后行二次栓塞，二次栓塞失败者，应选择手术治疗。我们认为，为减少并发症的发生和提高栓塞成功率，伴有以下状况者应首选手术治疗而不首选栓塞疗法：（1）有活动性出血者；（2）有神经压迫症状者；（3）有局部感染者。
部分患者于栓塞治疗后会有残存瘤腔，一般发生于原来瘤体的颈部。我们认为当残存瘤腔较小时，可以采用超声探头辅助加压疗法。本组病例中术后10min和术后24h各有1例出现残存瘤腔，均经探头加压5～10分钟后残存瘤腔消失。由于注射凝血酶后的血栓形成为连锁反应，因此，栓塞治疗后超声探头辅助加压治疗残存瘤腔所需时间短，一般5～10min即可。若超声探头辅助加压治疗后残存瘤腔不消失，则应于24h后行二次栓塞。
本研究仅限于发生于股动脉的假性动脉瘤，Kang等报道对于其它发生于肱动脉、锁骨下动脉、腘动脉等处的假性动脉瘤，亦可采用超声引导下注射凝血酶栓塞治疗，而且成功率也相当高（98％）。
超声引导下注射凝血酶栓塞治疗后最主要的并发症是由于栓塞剂漏入动脉管腔内造成下游动脉的栓塞。本研究中的7例均无动脉栓塞相关并发症发生。文献报道栓塞治疗后的并发症发生率也很低，约0～4％。栓塞治疗术后密切监测下游动脉是否通畅十分必要。术后常规采用触诊和/或多普勒探测法监测远段动脉的搏动情况是及早发现动脉栓塞的可靠方法。Liau等采用触诊法监测5例栓塞治疗后的患者，无动脉栓塞的发生。Kang等采用触诊结合多普勒探测法对21例术后患者监测，其中1例发生可疑的动脉栓塞，经抗凝治疗后恢复。而Brophy等采用触诊、多普勒探测法及节段血压测量相结合的方法对术后患者监测，无动脉栓塞的发生。
在栓塞注射凝血酶前设法减少或阻断进出假性动脉瘤瘤腔的血流，不仅可以使瘤腔内的血液静止，促进血栓形成，还可以防止注入的凝血酶或形成的血栓流出瘤腔造成远端动脉栓塞。Loose和Haslam采用在栓塞治疗前于假性动脉瘤的近段动脉腔内放置扩张球囊的方法得以实现上述目的。但是需要再次穿刺动脉插管。这对已经因穿刺造成假性动脉瘤的患者，难以接受。我们在研究中对部分患者采用对假性动脉瘤近段动脉手指压迫的方法以减少或阻断进出瘤腔的血流，效果显著，不仅非常简便，而且达到了同样的目的。
机体对凝血酶的免疫反应是栓塞治疗时值得重视的另一种并发症。本组病例中1例出现急性过敏反应，表现为发热、寒战、呼吸急促及一过性言语不利，经非那根、地塞米松等紧急抗过敏治疗后1h完全恢复。因此，栓塞治疗过程中和随后的6h监测期间必须配备急救药品备用。此外，Dorion等报道约有10％（12/）患者注射凝血酶后能够产生抗凝血酶和其他凝血因子的抗体，而且，多次注射产生上述抗体的机率是单次注射的8倍。这些抗体的存在会在一定程度上损害机体的凝血功能。尽管目前未见与假性动脉瘤栓塞治疗相关的出血性并发症（凝血机制障碍）的报道，但这种可能性在理论上可能发生，应该得到操作医师的高度重视。
总之，我们认为超声引导下注射凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤不仅安全便捷（其创伤和所需时间相当于常规肌肉注射），而且效果显著，特别是对于加压疗法失败后的患者和无法行加压治疗的患者，本方法更值得推广。?
参考文献
1KatzenschlagerR,UgurluogluA,AhmadiA,etal.Incidenceofpseudoaneurysmsafterdiagnosticandtherapeuticangiography.Radiology,:-.
2FellmethBD,RobertsAC,BooksteinJJ,etal.Postangiographicfemoralarteryinjuties:nonsurgicalrepairwithUS-guided师者情怀半岛都市报高考网报结束语文济南西周南路突发大火现场浓烟滚滚
