图1·术前CT示胸腹主动脉瘤
2.病例特点：最主要的特点是动脉瘤直径大，距离腹腔干和肠系膜上动脉近。动脉瘤直径大可影响支架的稳定性。远端锚定区不足，需要覆盖肠系膜上动脉和腹腔干，如何同时保证足够的锚定区和肠系膜上动脉的血供是治疗的难点。3.手术方式的选择：第一，开放手术，创伤较大，并发症较多，是可选方案之一。第二，TEVAR+潜望镜技术，主要并发症是内漏。第三，覆膜支架联合多层裸支架：因远端锚定区过短，瘤腔大，支架末端难以固定，远端I型内漏可能性大。第四，带分支的覆膜支架，该类型支架需要定制，周期长，花费高。第五，TEVAR+术中体外开窗技术，该技术需要精确定位。结合该病变特点，我们考虑第五种方案成功率较高，最终选择该方案。4.术前准备：将CT图片进行三维成像，测量肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干的距离（图2a）。该患者拟覆盖的主动脉长度为mm，目前尚无单一长度超过mm的覆膜支架，所以我们准备选择两枚支架进行重叠(mm+80mm)。手术过程：第一，解剖出双侧股动脉。在体外先将下方的主动脉覆膜支架释放，在体外按照CT测量的数据进行开窗并标记（图2b），肠系膜上动脉对应的窗直径约10mm，腹腔干所对应的窗直径约6mm，在肠系膜上动脉的右侧和下缘分别缝合“8”和“0”型标记。行主动脉造影定位后经右股动脉先释放第一枚支架（30×mm）。第二，再次造影并在屏幕上标记出腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉。经左股动脉选入肠系膜上动脉，留置导管备用（图2c）。第三，置入第二枚覆膜支架（30×80mm），覆膜的下缘平对肾动脉开口的上缘，旋转输送装置将肠系膜上动脉对应的两个标记与屏幕上的标记相对合（图2d），然后释放（图2e）。造影示：双侧肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干均显影。第四，经右侧置入导丝和导管经窗选入肠系膜上动脉，撤出预留的导管。于肠系膜上动脉放置8×40mm的裸支架。结束造影示动脉瘤隔绝满意无内漏，内脏动脉显影良好(图2f)。图2·a，术前CTA；b-f，术中图片随访：手术后3个月随访患者无不适症状，血管CTA示动脉瘤无内漏，腹腔干和肠系膜上动脉通畅（图3）。图3·术后3个月随访CT图片5.讨论：累及内脏动脉的胸腹主动脉腔内治疗困难，如何保证锚定区和内脏动脉的血运是关键。针对这个病例，开窗技术是一种较好的选择。我们的体会是：该技术需要术前准确测量，术中精确定位，技术要求较高。术中可在肠系膜上动脉预置导管，如果支架覆盖其开口可转行逆向烟囱。肠系膜上动脉放置支架一方面是防止对位不准导致肠系膜上动脉狭窄；另一方面对降低主动脉支架远期移位起到部分作用。消息来源：医学网白癜风可以治疗好吗北京治疗白癜风一般需要多少钱
